广西中医大中医内科学讲义52痉病

PAGEPAGE5中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海；上海科技出版社，1997章节：第八章．第三节（痉病）P358上课时间：一、概述（一）定义痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。（二）源流《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《灵枢·热病》：“热而痉者死”。《金属要略》在继承《内经》理论的基础上，不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，并提出了误治致痉的理论。《瘟热经纬·薛生白湿热病》：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其火，以致痉厥。”同时，在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉隧中”的认识。在中医学里尚有“瘈疭”一证，瘈疭即抽搐。《张氏医通·瘈疭》说：“瘈者，筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”瘈疭既可为痉病症状之一，也可单独出现而为病。（三）范围西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征的有关疾病，符合本病临床特征者，均可参考本节辩证论治。二、证候特征（一）筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。（二）邪壅经络，以发热胸闷，齿，腹胀便秘为主；（三）温热致痉以呕吐，自汗，口渴喜饮，两目上窜，昏厥，谵语，牙关紧急为主；督脉失养筋脉挛急督脉失养筋脉挛急→痉病三、病因病机四、诊断要点（一）多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其征候特征。（二）发病前多有外感或内伤以及它病之后发病的病史。（三）必要时做颅脑CT、MRI等检查，有助于明确诊断。五、鉴别诊断（一）痫病该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢复者。（二）厥证该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殁者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。（三）中风病该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。六、辩证论治（一）辩证要点1．辨明外感内伤致痉外感所致者，多有恶寒发热，脉浮等表证，即热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。2．辨别虚实本病由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或虚中夹实。（二）治疗原则急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。祛邪扶正是其大法。（三）分证论治1．邪壅经络症状：（1）头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或有汗；（2）肢体酸重，甚至口噤不语，四肢抽搐；（3）舌苔白，脉浮紧。治法：祛风散寒，燥湿和营。方药：羌活胜湿汤。羌活、独活、防风、藁本——祛风胜湿；川芎、蔓荆子——祛风止痛，则邪祛络畅，营和痉解而愈。临床应用：若寒甚，宜解肌发汗，用葛根汤治之。湿热入络，宜清热化湿，通经和络，方用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙。2．热甚发痉症状：（1）发热，胸闷，心烦，急躁，口噤，齿；（2）项背强直，甚则角弓反张，手足挛急，腹胀便秘；（3）苔黄腻，脉弦数。治法：泄热存阴增液。方药：增液承气汤。大黄——荡涤积热；芒硝——咸寒软坚润燥；玄参、生地、麦冬——养阴增液而缓解筋膜燥涩。临床应用：若热伤津而无腑实证者，可用白虎加入参汤，以清热救津。若抽搐，酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风活络之品。烦躁甚，可加淡竹叶、栀子清心除烦。3．温热致痉症状：（1）壮热头痛，呕吐，自汗；（2）口噤，抽搐，角弓反张，甚则神昏，谵语，口渴喜饮；（3）舌质红绛，苔黄燥，脉弦数或洪数。治法：清热透络，镇痉止抽。方药：羚麻白虎汤。白虎汤——泄热生津，羚羊角——清热解毒而镇痉，天麻——缓急止抽。临床应用：若神志不清，送服安宫牛黄丸或局方至宝丹，以清心泄热，透络开窍，醒神镇痉。此二方所用犀角，使用时应易为水牛角。4．瘀血内阻症状：（1）头痛如刺，项背强直，形瘦神疲，四肢抽搐；（2）舌质紫暗，边有瘀斑，脉沉细而涩。治法：益气化瘀，活络止痉。方药：通窍活血汤。麝香、老葱——活络通窍，桃仁、红花、川芎、赤芍——活血化瘀，可加四君子汤健脾益气，以助活血化瘀之力。临床应用：若胸膈血瘀甚者，用血府逐瘀汤加味。5．气血亏虚症状：（1）项背强急，四肢抽搐；（2）头晕目眩，自汗，神疲，气短；（3）舌淡红，苔薄而少津，脉沉细。治法：益气补血，缓急止痉。方药：圣愈汤。人参——大补元气，黄芪——补卫气固表止汗；四物汤——养阴补血。宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。七、转归预后（1）外感发痉若能迅速驱散外邪，痉病得以控制，则预后较好。（2）内伤发痉，大多属虚中夹实，治疗较为困难。八、预防与调摄（一）痉病的预防十分重要。若能有效地预防其发病，对减少病残率、降低病死率具有重要意义。关键在于对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗。（二）调摄方面首先强调病人居室要宁静，减少噪音刺激，床要平整松软，应设床栏；发作阶段宜高热量流质饮食，病情稳定后可给半流质及软食物。避免过凉或过热，以免因冷热刺激引起发作。九、近年本病中医研究进展流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等病都会出现项背强急（脑膜刺激征）、四肢抽搐甚至角弓反张等临床表现，属于中医痉病范围。现将研究简述如下：（一）流行性乙型脑炎（简称乙脑）初期卫气型用金银花15g，板蓝根20g，芦根、连翘各10g，葛根、竹叶、薄荷、豆鼓各6g。极期气血两燔型用生石膏30～60g，犀角粉1g（分冲），玄参、生地、连翘各10g，金银花15g，板蓝根20g，竹叶6g；热陷营血型用犀角粉1g（分冲），羚羊角粉0.3g（分冲），生石膏30～60g，钩藤10g，板蓝根20g，菖蒲、丹皮、赤芍各6g。恢复期正虚邪恋型用麦冬、沙参、知母各6g，白芍10g，生地、石斛各8g；痰瘀阻络型用菖蒲9g，郁金、红花、桃仁、赤芍、当归、贝母各6g，黄芪30g，桑枝15g。随症加减，日1剂水煎少量频服（或鼻饲）；极期再用1剂保留灌肠。结果：治愈56例，有后遗症、死亡各2例。[陕西中医2002，23（9），771]。（二）流行性脑髓膜炎（简称流脑）湖北中医学院附属医院从1966开始，进行了中医治疗流脑的临床观察。按照中医治疗温病卫气营血的辩证纲领，用辩证分型的方法，将病人分为卫气同病、气营（血）两燔、气阴衰竭、热郁化风等证型，用口服汤剂治疗，取得了一定的效果。十、小结（一）痉病是以筋脉失养，督脉失司为主要病因病机的急性病。以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要临床特征。（二）治疗时应急则舒筋解痉以治