医院慢性肾衰竭患者诊疗护理常规

医院慢性肾衰竭患者诊疗护理常规

慢性肾衰竭是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾

病引起的肾脏进行性损伤和肾功能的逐渐恶化。当肾脏功能

损害发展到不能维持机体的内环境平衡时，便会导致身体内

毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，而出现

一系列的临床综合症状。

一、常见病因

（一）慢性肾小球肾炎

例如，IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬

化性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎。

（二）代谢异常所致的肾脏损害

例如，糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变肾病。

（三）血管性肾病变

例如，高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症。

（四）遗传性肾病

例如，多囊肾、遗传性进行性肾炎。

（五）感染性肾病

例如，慢性肾盂肾炎、肾结核。

（六）全身系统性疾病

例如，狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤。

（七）中毒性肾病

例如，镇痛药性肾病、重金属中毒性肾病。

（A）梗阻性肾病

例如，输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石。

二、临床表现

（一）胃肠道

例如，厌食（食欲缺乏最早），恶心，呕吐，腹胀，舌、

口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血。

（二）血液系统

例如，贫血、出血倾向、白细胞异常。

（三）心血管系统

例如，高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化。

（四）神经、肌肉系统表现

早期：疲乏、失眠、注意力不集中等，性格改度，神经

肌肉兴奋性增加（如肌颤、呃逆），精神异常（如澹妄、惊

厥、幻觉、昏迷）；晚期：周围神经病变，感觉神经较运动

神经显著，感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失，肌无力

（近端肌受累较常见）；透析失衡综合征：尿素氮降低过快，

细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水致，伴有恶心、

呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

（五）肾性骨病

肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称。可引起自发性

骨折、骨酸痛、行走不便等。

（六）呼吸系统表现

例如，酸中毒时呼吸深而长，尿毒症性支气管炎、肺炎

（蝴蝶翼）、胸膜炎等。

（七）皮肤症状

例如，皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容。

（A）内分泌失调

由肾生成的激素下降、在肾降解的激素可上升。

（九）易于并发严重感染

感染时发热没常人明显。

（十）代谢失调及其他

例如，体温过低、糖代谢异常、脂代谢异常、高尿酸血

症。

三、辅助检查

（一）尿常规

尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管

型。

（二）血常规

血红蛋白和红细胞计数减少，血细胞比容和网织红细胞

计数减少，部分患者血三系细胞减少。

（三）血生化检查

GFR每分钟50〜80毫升，血尿素氮、肌酎正常为肾功能

不全代偿期；GFR每分钟50〜20毫升，血肌酎186〜442微

血管紧张素转化酶抑制药如卡托普利、依那普利的使用,

能降低血压，减轻肾小球硬化，降低尿蛋白等；长期使用硫

酸氢钠，可纠正酸中毒、减少氨的形成，改善蛋白质及尿酸

代谢等；应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾

衰竭的发展进程。

（三）替代疗法

替代疗法包括血液透析、腹膜透析、胃肠外透析等。根

据病情及适应指证选用。近年来，有主张早期开始预防透析

的，可能对防治病情更有利。

（四）肾移植治疗

肾移植治疗是治疗慢性肾衰竭终末期的最有效方法之

一，要根据适应证应用。

（五）饮食治疗

1.摄入质优的蛋白质。

2.摄取足够的热量。

3.小心水分的控制。

4.注意盐分的控制。

5.提防钾离子过高。

6.维持钙磷的平衡。

7.必需氨基酸疗法。

（六）其他

对症处理。

五、护理

(一)护理评估

1.水代谢障碍症候群。

慢性肾衰竭患者由于健存肾单位减少，因而每个肾单位

平均排出的溶量负荷必然增加，引起溶质性利尿。加之肾的

浓缩功能差而致夜尿增多。若有厌食、呕吐或酸中毒，会使

呼吸幅度增大，呼吸道失水增多，易致脱水。患者可出现口

渴、烦躁、乏力、尿量减少。晚期慢性肾衰竭极度下降，尿

量日趋减少，血尿素氮、肌酎迅速上升，患者烦渴多饮，易

出现严重的水潴留。如此时补液不当或摄盐过多，可致水中

毒及急性左侧心力衰竭。

2.电解质紊乱综合征。

(1)低钠血症：慢性肾衰竭患者对钠的调节功能差。

失钠导致肾功能迅速变坏。故低钠常可使一个原来病情比较

稳定的患者出现尿毒症状。患者常感疲乏无力、头晕、直立

性低血压、肌肉抽搐、脉细而速，严重者可发生休克。反之，

如钠摄入过多，会潴留体内，引起水肿、高血压，严重者可

发生心力衰竭U

(2)低钙和高磷：患者尿磷排出减少，可致血磷升高。

肾衰退时1.25二羟基维生素D3生成减少加之厌食等原因,

肠道吸收钙减少，血钙降低。高血磷、低血钙刺激甲状旁腺

素，可致继发性甲状旁腺功能亢进。

(3)低钾血症和高钾血症：厌食、呕吐、腹泻及利尿

药的使用，可致低钾血症。其临床表现：四肢无力、腹胀、

心律失常和腱反射迟钝等。当尿毒症患者并发感染、酸中毒

或长期服保钾利尿药、输含钾多的库存血或严重少尿时均可

致高钾血症。其临床表现是心律失常甚至心搏骤停，以及四

肢肌肉无力、手是感觉异常等。

(4)代谢性酸中毒：酸中毒是慢性肾衰竭患者的常见

症状。由于肾小管生成氨、排泌氢离子及重吸收碳酸盐的能

力降低，加之腹泻失碱等因素，几乎所有的尿毒症患者都有

轻重不同的代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒一般无明显症

状。当二氧化碳结合力＜13毫摩尔/升时，才会出现明显症

状，如呼吸深大而长、食欲缺乏、恶心、呕吐、疲乏、头痛、

躁动不安，严重者可发生昏迷。严重的酸中毒可导致呼吸中

枢和血管运动中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一。

3.贫血。贫血是尿毒症患者必有的症状。主要原因是肾

脏分泌刺激红细胞生成素减少以及血液中存在抑制红细胞

生成素所致，表现为血色素缓慢地进行性下降。

4.皮肤症状。皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容。

(二)护理要点及措施

1.水肿患者：准确记录24小时出入量，指导患者限制

液体摄入量，控制水入量每日＜1500毫升；给予低盐(每日

＜2克)饮食，每日测体重，严密观察病情变化；定时测量

生命体征及血清电解质。

2.透析患者：注意腹膜透析、血液透析等应用后的反应。

出现意识混乱、肌肉无力、机体发麻、恶心、腹泻和腹痛、

心搏过缓等症状，应警惕高钾血症的发生。严格执行无窗操

作，向患者讲解保持敷料清洁干燥的重要性，动静脉内痿的

观察与维护方法等，防止感染。

3.电解质紊乱患者：协助改善血中钙低磷高的不平衡现

象，减少身体的损害。观察患者骨头疼痛的症状，协助做全

关节运动，按医嘱给予磷结合性药物，遵医嘱补钙，采取安

全措施，避免骨折，定期监测钙磷水平等。协助维持体内的

酸碱平衡状态。平时注意观察患者的呼吸速率、节律和深度

（有无快速而深的阵发性呼吸），神志状态，有无嗜睡、头

痛、健忘，是否失去定向力、谐妄等现象。

4.皮肤完整性受损患者：指导水肿患者穿宽松衣服、鞋

子；当患者使用加热或制冷的设施时，告知患者注意事项。

5.知识缺乏患者：指导患者识别体液过多的症状，以便

自己进行饮食水的调整；根据肾衰竭程度指导患者适当限制

饮食及运动；指导患者观察低钙、高钾的症状和体征；讨论

遵医嘱用药的重要性及正确的服药时间、方法；指导患者注

意保暖、预防感冒、定期复查等。

（三）健康教育

1.强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守饮食治疗的

原则，尤其是蛋白质的摄入和水钠的限制。

2.教会水肿患者自我检测方法，如自测体重、严格控制

液体摄入、限制饮食中盐的入量。

3.根据病情和活动耐力进行适当的活动，以增强机体抵

抗力，避免劳累和重体力活动。

4,定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿

量、血压、体重。

5.遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物。

6.注意个人卫生，皮肤瘙痒时切勿用力搔抓，以免破损

引起感染，注意口腔及会阴部的清洁卫生，教导患者尽量避

免去公共场所。观察有无尿路刺激征的出现。

7.注意保暖，避免受凉，