院感考核细则

龙山县中医院

有关成立“医院综合绩效管理项目”工作组日勺

通矢口

各科室：

一、为了深入加强全院的基础质量、专业质量、服务质量等工作的考核、检查、督导及整改，贯彻

《2023年医院综合绩效管理方案》，推进医院科学化、精细化管理，结合医院实际，成立“医院综合绩

效管理项目”领导小组及工作小组，详细安排如下：

二、医院综合绩效考核管理领导小组

组长：向正龙

副组长：田友最、田永波、田维平

组员：唐辉文、殷学政、赵洪庆、谢湘玉、谢芳

姚红英、张明成、彭祖炳

二、医院综合绩效考核工作小组

（一）质量控制工作组：

1.负责领导：田永波

2.工作组组员：

组长：唐辉文

组员及分工：

C）劳动纪律考核小组负责人：殷学政

（2）满意度、行风监察考核小组负责人：谢芳

（3）医疗质量、教学质量考核小组负责人：赵洪庆

（4）护理质量安全考核小组负责人：谢湘玉

（5）院内感染控制考核小组负责人：姚红英

（6）药学质量安全考核小组负责人：张明成

（7）行政后勤医辅质量考核小组负责人：谢芳

（8）门诊质量安全考核小组负责人：赵洪庆

（-）经济管理及市场营销管理工作组

1.负责领导：田友最

2.工作组组员：

组长：彭祖炳

副组长：王银秀

组员：邓艳琼、马丽丽、张明成、甘小斌、向卿、涂蓉

马太辉、赵洪庆、谢湘玉、谢芳、张桃

（三）医疗服务体系管理工作组

1.负责领导：田维平

2、工作组组员：

组长：谢湘玉

副组长：彭旭

组员：赵洪庆、王辉、殷学政、谢芳、陈其先、曾玉

黄红莉、毛艳辉、向灵、草文凤、曹冠芳、黄英

向秋慧、贾君、莫艳君

1、（四）学科建设工作组：

负责领导：向正龙

2.工作组组员：

组长：赵洪庆

副组长：张远跃、田韬

组员：马太辉、谢湘玉、姚红英、彭祖炳、殷学政、

谢芳、张明成、贾绍杰、吴才敏、黄正良、尚恩妮、陈勇

曹刚、杨章胜、田大和、彭明跃

各工作小组组长接此告知后，认真组织本组工作人员全面学习、讨论有关工作实行方案，并于12月15

日前完毕，各组有关工作讨论意见整顿后上交院委会讨论。

龙山县中医院办公室

2015年12月1日

四、院感质量考核细则临床科室感染管理考核表（100分）

分但褥分

考核内容

病房管理（11分）

1、传染病人松树传染途的隔肉,与一般物人分室放置.足口否口

1

2.对所杓病人实行晚则防止.是口否口

1

（»fi.气性坏疸.破伤风、肮本》或高度耐药的（耐甲氧西林金葡葡［MRSA］、耐万古布

，；：第甫［VRSA］及耐万古霉素肠球BKYRE］等）的病人.府，"密隔离.林口否口1

次金葡曲rVRSAl及耐万占W必的球位「YRE】等）1卬为人,应严密隔圈.是口皆口

，、病室内定期通M换♦，必要时空气消母।当汨击完中石，后动门窗为风换气.是口否口

1

5.地面母H褪式打狗2次.超污杂时先用1000际儿令氯消的R倒在污染地曲30min

后再用拖布抢通然后用5（Xlng/l滔涔液浸泄拉布3Qnin,洗净.世挂馆十得用.是口否口1

后再用拖布施力.然后川汹破几沿毒液浸泡枪布30nin.洗挣姑挂掠卜备用.是口杏口

6、床不位保抖酒沾.衣以、枝服好周史换卜2次,遇污染时立.即更换.是□否口

1

7.严禁在祜游,走也清点更换F来的衣物.KIH.是口否口1

8、抹布一床一柜一用,用后浸泡于250n儿含氟消瑾液3ft»in,清洗雎干备用.般口否口

B1

9、使磔应一人•用.保持清沽.严禁交叉ft用.是口否口

1

10.柄人出院或死亡后,床小傅进行终末处理，是口否口

1

11.各区域的抹而和他布应做到标识济断，专区专用，悬挂踪1,定期消零.

1

治疗室、换药室、注射室医院感染管理（27分）

1.布局合理.油.污区划分叫端,标志明显.是口否口

1

2•莫内徜沽、於林：冰粕反W；足中尤格人物楠・是口杳口

1

3、治疗早上层为清洁区,下层为污送区.物品应分区放置.是口否口1

1.一次性无曲沏储放入无菌专机,不都与豉他物品混放.是口否口

1

使用前检杳小包装在无破损.失效、产片有无不洁冷的。毡:口否口

]

无曲物品技灭m日期依次扑放无用也内，有取放标识,无过期物品.是口否口

1

无菌物品技灭的II期依次排彼无曲柜内,有取取标识,无过期物品.处口古口

3.尢苗物M必须一人一刖1火苗・是口得口

1

6.对各突监护仪器每日迸行消沾与消毒.是口否口

1

7.fiSt.治疗确用桁应立即海式保留，足□皆□1

8、止血机体沼计一人一用一消毒.用消冷液后,洗净炼干需用。是口古口

2

9、持族使用的氧气J8化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道、早产儿暖箱的浸化器等,短日用SOOmg/l.

含辄消存液浸泡3MinE川洗.用毕终末消称、干燥保印：湿化液川灭苗水.是口舌口1

含冢酒希液初泡30nin后刷洗,用年终末消毒、干燎保田：湿化液用灭曲水.足口否口

10.绿H晨晚间护理果用一味一套湿扪法,打床套用后25（味儿含氟消毒液浸泡Mhin,洗汗腺干.是口否口

1

11.地面每日漫式打扫2次，遇污染时光用IWOnbl.含机消有液做花污染地而30nin后再用拖布拖冷.

然心用5岫《儿畲班消出液浸泡30min.洗净悬拄城干备用.林口否口J

然后用50tag/L含延泊冷液浸泡30nin,洗净悬挂眼1省用.足口舌口

12.棉签.无菌容；》中物品，一炫打开.使用时何不得超过24h,无菌挣物树干保田每4h更换1次.打开时必缜注明后功时司.

是口否口J

13.承必清总潘附先然川隔卯检火偷2次〃酒精.像酒.依优有田用田.自动K向件明启动时间,小曲消加油启动后在效归1为7天1人曲消赤油启动常力效制为1月.

MOSO1

14、抽出的荷液、后动向静脓输入川的无菌液体⑰须注明后动时间.超过2h不苻使川；启封抽吸的多种溶侑超过24h不费使用.溶的就上不符牯针头与外界相翊.

是口否口1

15.所为需要清洗火的的物品必须送供成空清洗、灭菌,不打自行清洗.站口否口

1

】6.压力蒸汽灭断物刘的包外或容器上必须行化学指示般情.是口杏口1

皎帝上有灭曲日期.失效期和快作人笠名.是口否口1

17、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、然染或真他异常状况时，立即停川，及时用取样本送检，详细记录，汇报院感科、药利科和设备科.不存自行作祖换货处

理.是口否口1

18,绿11用动态空气消毒机或紫外线灯进行空气消冷，是口否口

1

如用紫外线进忏空气消冷，应行及时记录消毒H期、合计照射时间.悭作人笠.是口否口

1

何1周用酒精纱布擦拭紫外衩灯管一次.TI灰尘.油污时随时擦拭，行擦拭记录.是□否口

1

每六个月览萄一次紫外践强度，强慢N70UW/E2,并记录监测时向、强度、监骂人等，是口否口

1

空气消珞机去面清沾，定期进行过池网叫清洗消毒，布记果.足口否□

1

空气带通机去面消沽・之知进行过池网的清洗带脩•有记录・是口舌口

】9、多种治疗."理及换药掾作应按清洁伤口、腐染伤口、喝囱物”依次进行。特殊伤口（炭疽、气性

坏疽、破饬风、肮春）等就抱严密隔曲.处置后进行严格终末消击.不进入换为空.其!8染性废物放入

双层黄色电料袋中及时焚烧.揩械就地用2O23nK/L含31油麻剂反泡3O.in后清水冲净再用同样浓度.

时间济海一次后送供应空消淡灭

t».1

手卫生(104)-)

1.有流动水洗r汉值,非「牧式水龙头.抗的洗■液和干手纸巾归置而全.是口否口

J2

2、科内有手P生监督泞理机制，行持母改善指地.并建立对应记玳.是口台口

2

怖61丽的浑报弃车雅腿邠恸刎姻怖剂掰

2

措施与否对的.是口否口

4.随机抽代医护人员手卫生拓旅与否符合规定，现场提问手卫生有关如识的知晓率,是口否口

2

职业防护（10）

1.一般诊断活动时做标2准防护（工件眼、口跟.帽）.足口否口

2

2.接触特殊博奥明人时时按疾徜传播途径进行对应防护.是口否口

2

3、为35者进行侵入性掾作时.应的情限收护H镀、防护面港或全面更呼吸防护器.是口否□

2

4、进行无曲报作时，衣用整洁，株作蔺洗FR口罩，执行无故操作现役.是口否口

2

5,实行环境清泊和泊也时，饮好个人防护,尤其应注意眼观和呼吸道叼防护.是口否口

2

医院感染的监测（10分）（抽查5份住院病历）

】、出现医院博来效发病例炷治医生24h内上报院螃科,并做好科主登记.居口否口

2

2、出现氏院然染爆发（短期出现3例同种同俎）的控医生立即上报院（tf科.并做好调件登记.是口古口

2

3.科室医院修染发病率Wig网推率W10V是口杏口

2

4.无尚不术切口中纺意合率为97%.是口否口

2

5、/天监测H效颠浓度,并彳『记录.蚱月对治疗主、柒药型空气，子灰度对使用中消肆液.拗友、海妒人员手进行监测,监测资料项目齐全,规疯,及时进行分析评估.

足口皆口

2

医院感染知识培训（10分）

1、新分潴看'进修生、实习生须尚M培训,考核合格方可上岗.是口杏口

2

2.医务人员每年号与除寒培训不少于6课时.有培训记录.足口否口

2

3.而卫生员、降佳、探视者进行卫生学管理知识培训.是口否口

2

4.提何医生'护士各2名有关医尻出委管理知识.足口否口

2

5.科内柘车蛆织向明控知识培训有计划,内容和试卷.播控于册记录规范.足口否口

2

抗生素、耐药圜应用管理（14分）（抽查5份住院病历）

1.有切实可行的抗生素管理制度并C!彻贯彻,是□古口

2

2.百张处方抗生素使用率＜50%.是口否口

2

3.抗生素的应川0须足在已知或怀族感染的滋生物得到临床诊断证明的延砒I:.凡口否口

2

4、腺染病例使用抗牛俅前应对的聚集标本送如情学检鱼.监染病例抗生床使用武前检隼五80，足口否口

2

5.抗生翼叼联含巨用必须足名特殊指征的感染“足口否口

2

6.对的开展国手术期防止性使用抗生素.是口否口

2

7、严格控制皮戢、祜膜局部川药.是口否口2

医疗废物的管理（10分）

1、物!h完毕E,小袋应密闭寄存，输业科专人回收.足口否口

2

2、医疗饺物城苑分类僧羽，亦芯消刈，加药内叼包竹慨眠行现物及时勿笑.致椒.足□苦口

4

3.特殊憾染患者所产生的医疗废物用双层黄色垃圾袋单独空用封装，足口否口

2

4、医疗IS物交国院统一处理.登记以目齐全.交接记录保留三年.是口否口

2

存在（可现已向科主任口、护士长口反［兔限天整改,写出书面整改拾龟及整改成果.中请医蜕延及管理科检亚指导.

科主任签名：

总分

护士长签名：悔宜者：日期：

(100)

护士长签名：检查者：日期：

整改成果:

龙山县中医院消毒供应室感染管理检查表（100分）

「

检杳项目及规定分扣分原因

分

时值

间：

1布局合理，分污染区、清洁区和无茵区、生活办公区：符合功能流程，无交叉逆5

行：室内表面清洁,无落尘；有感染笆理刎度及有关文献资料.

2下收下送车辆洁污分开，钉明显标识，每次用后应清洗消毒，分区寄存5

3有严格的清洗程序：（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换（3）ffi1

密史杂的器械应先手工清洗，在采用机械清洗方式或手工精洗0

4认真贯彻手卫生制度.洗手液使用完后要立即更换.取液器保持清洁。有干手物1

品或设施0

5装载的SL摆放的位置威苻吉武定。1

0

6灭的后的物品应有明显的灭菌标志和II期专空专柜寄存,在有效期内使用:包5

布洁净无破损：寄存环境符合规定

7火防记录完整.物品种类、数量、火菌器编号、锅次、灭菌温度、口期、时间、5

操作者等并存档：科室多种消毒灭菌监测记录齐全

8压力蒸汽火的好锅有工艺监测；火的包肉包外和手术包包内有化学监测；俗周1

有生物学监测,每天灭菌前进行B-D测式，均应登记立案0

9无过期物品（无曲物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1

0

10抽查器械清洗与否清洁彻底（抽1一3包）1

0

11定期迸行环境、无茶物品、工作人员手等向监测、多种检测登记齐全、无超标1

0

12一次性物品寄存符合规定：矩理地面220cm：距离地25cm5

13各室人员自觉实行原则防止.有防护设鬻及措施.发生职业累露有处理程序，5

位注：存在问题已向口护士长反馈，限天整改，写出书面整改措俺及整改成果，申请医院速4k管理科检吉验收.

被查负觉人签名：检查者：日期：

被告负贡人签名：检杳者：日期：

整改成果：

龙山县中医院手术室感染管理检查表（100分）

检查项目及规定分值扣分♦因得分

时间：

1布局合理，符合功能流程和沾、污分开附规定，区域间标志明确3

2设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间隔更•张手术台3

3手术罂具及物品的清沽、消毒、灭前应符合灯耳毒技术规范》规定5

4林解用品应定期清洁、消毒；接触病人的用品应一人一用一消毒或火菌8

5医务人员必须严格遵守消甫隔离制度和无曲技术操作规程。进入手术空时规定8

更衣、帽子应将头发所有遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋：当手术衣被污染时应

及时更换

6接送病人的平车保持清洁并定期消毒，隔底病A用后严格消毒6

7尹术室环境应保持清洁、J1生、无尘、无污染.严格限制进入手术室人数，手术8

司的门除物品及人员通过时均应关闭

8无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品等）多种监测登记齐全、无超标8

9f术过程中应严格控制血液、体液内污染V散，一只污染立即用高效消揖剂进行5

消毒和局部处理

10现摩手术人员应穿有明显标识向隔围观摩服，参观手术人员应严格限制（不得超5

过4人）并严禁密手术间。

11手术结束后，对手术间的地面和所有介面应进彳:彻底的湿式