医院感染预防与控制管理办法

医院感染预防与控制管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医院感染预防与控制工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本办法。各医疗机构必须严格执行本办法，落实医院感染预防与控制措施，防止医院感染发生和蔓延。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。所有进入医疗场所的人员，包括患者、家属、医务人员、visitors等，均应遵守本办法规定。（三）工作原则。医院感染预防与控制工作应当遵循预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则。医疗机构应当建立健全医院感染预防与控制体系，明确责任分工，加强监测预警，及时采取控制措施。二、组织机构与职责（一）领导小组职责。医疗机构应当成立医院感染预防与控制领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责制定医院感染预防与控制政策，协调解决重大问题，监督各项措施的落实。（二）感染管理科职责。感染管理科是医院感染预防与控制工作的职能部门，负责具体工作的组织实施。主要职责包括：制定医院感染预防与控制规章制度，开展医院感染监测，组织业务培训，进行风险评估，指导临床科室开展工作，参与医院感染暴发事件的调查处置。（三）临床科室职责。各临床科室应当指定专人负责医院感染预防与控制工作，科主任是本科室医院感染预防与控制工作的第一责任人。主要职责包括：组织本科室人员学习医院感染预防与控制知识，执行各项操作规程，做好手卫生，规范医疗废物处理，配合感染管理科开展监测和调查工作。（四）医务人员职责。所有医务人员应当严格遵守医院感染预防与控制规章制度，掌握手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等基本知识和技能，在诊疗过程中采取必要的预防措施，防止医院感染发生。三、医院感染预防与控制措施（一）环境清洁消毒。医疗机构应当保持环境清洁，定期对医疗场所进行清洁消毒。重点区域包括病房、手术室、产房、重症监护室、检验科、内镜室等。清洁消毒工作应当遵循“先清洁后消毒”的原则，使用符合标准的消毒剂，并按照说明进行操作。1.病房清洁消毒。病房应当每日进行清洁消毒，包括地面、墙壁、家具、医疗设备等。地面应当使用湿式清扫，墙壁和家具应当使用合适的消毒剂进行擦拭。医疗设备应当定期清洁消毒，可重复使用的设备应当进行灭菌处理。2.手术室清洁消毒。手术室应当保持高度洁净，手术前应当对手术室进行彻底清洁消毒，手术过程中应当采取严格的消毒隔离措施，手术结束后应当进行终末消毒。3.产房清洁消毒。产房应当保持清洁卫生，定期对产床、婴儿床、器械等进行清洁消毒。分娩过程中应当采取严格的消毒隔离措施，防止产褥感染发生。（二）手卫生。手卫生是预防医院感染最基本、最有效的措施之一。医疗机构应当制定手卫生制度，规范手卫生操作，提高医务人员手卫生依从性。1.手卫生时机。医务人员应当在以下情况下进行手卫生：接触患者前，接触患者时，接触患者后，接触患者周围环境后，处理清洁或无菌物品前，处理污染物品后，摘手套后，进食、饮水、吸烟前，使用卫生间后，进行无菌操作前等。2.手卫生方法。手卫生方法包括洗手和手消毒。洗手应当使用流动水和洗手液，按照“六步洗手法”进行操作。手消毒应当使用含酒精的速干手消毒剂，按照说明进行操作。（三）消毒隔离。医疗机构应当根据不同科室和疾病的特点，采取相应的消毒隔离措施，防止医院感染传播。1.隔离病区。对于传染病患者，应当将其安置在隔离病区，并根据疾病传播途径采取相应的隔离措施。隔离病区应当设置明显的标识，并配备必要的防护用品。2.保护性隔离。对于免疫功能低下的患者，应当采取保护性隔离措施，防止交叉感染。保护性隔离措施包括：限制探视，佩戴口罩，使用一次性医疗用品，加强环境清洁消毒等。（四）医疗废物处理。医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的废物。医疗机构应当对医疗废物进行分类收集、密闭转运、安全处置，防止环境污染和疾病传播。1.分类收集。医疗废物应当按照感染性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物、放射性废物等类别进行分类收集。收集容器应当符合国家标准，并标明废物类别。2.密闭转运。医疗废物应当使用密闭的转运车辆进行转运，转运过程中应当防止泄漏和扩散。转运人员应当佩戴防护用品，并按照规定进行手卫生。3.安全处置。医疗废物应当交由有资质的单位进行安全处置，处置方式包括焚烧、高温灭菌等。医疗机构应当与处置单位签订协议，并定期进行监督检查。（五）抗菌药物合理使用。抗菌药物不合理使用会导致细菌耐药性增加，增加医院感染风险。医疗机构应当制定抗菌药物合理使用制度，规范抗菌药物临床应用，提高抗菌药物使用水平。1.抗菌药物分级管理。抗菌药物应当根据临床应用指南和专家共识进行分级管理，分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。不同级别的抗菌药物应当有相应的处方权限。2.抗菌药物临床应用。临床医师应当根据患者的病情和病原学检查结果，选择合适的抗菌药物，并按照说明书规定的剂量和疗程进行治疗。避免不必要的抗菌药物使用，防止细菌耐药性增加。（六）侵入性操作管理。侵入性操作是指通过医疗器械进入人体无菌组织、器官或腔隙的操作，如气管插管、中心静脉置管、导尿管留置等。侵入性操作会增加医院感染风险，应当严格掌握适应症，规范操作流程，并采取相应的预防措施。1.适应症掌握。临床医师应当根据患者的病情和临床需要，严格掌握侵入性操作的适应症，避免不必要的侵入性操作。2.操作流程规范。侵入性操作应当按照无菌操作规程进行，操作前应当进行手卫生，操作过程中应当采取严格的消毒隔离措施，操作结束后应当进行手卫生。3.预防措施。侵入性操作前应当进行皮肤消毒，使用无菌手套和器械，操作过程中应当保持无菌状态，操作结束后应当及时拔除导管，并做好护理工作。四、医院感染监测与报告（一）监测内容。医院感染监测包括医院感染病例监测、病原学监测、消毒效果监测、手卫生依从性监测等。监测内容应当覆盖所有科室和所有患者。1.医院感染病例监测。医院感染病例监测包括主动监测和被动监测。主动监测是指定期对住院患者进行医院感染筛查，被动监测是指对临床医师报告的医院感染病例进行统计和分析。2.病原学监测。病原学监测包括细菌培养、病毒检测、真菌检测等。病原学监测应当及时、准确，为医院感染防控提供依据。3.消毒效果监测。消毒效果监测包括环境表面消毒效果监测、手消毒效果监测等。消毒效果监测应当使用标准方法进行，结果应当符合国家标准。（二）监测方法。医院感染监测应当采用科学的方法，确保监测数据的准确性和可靠性。监测方法包括问卷调查、现场观察、实验室检测等。1.问卷调查。问卷调查应当设计科学合理的问卷，调查内容包括医院感染预防与控制措施落实情况、医务人员手卫生依从性等。2.现场观察。现场观察应当由经过培训的专业人员进行的，观察内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。3.实验室检测。实验室检测应当由有资质的实验室进行的，检测项目包括细菌培养、病毒检测、真菌检测等。（三）报告制度。医疗机构应当建立医院感染报告制度，及时报告医院感染病例和医院感染暴发事件。医院感染病例应当由临床医师及时报告给感染管理科，感染管理科应当对报告进行审核和登记。医院感染暴发事件应当立即报告给当地卫生健康行政部门。五、医院感染暴发事件处置（一）暴发事件定义。医院感染暴发事件是指在一定区域和时间范围内，短时间内出现多例医院感染病例的现象。医院感染暴发事件应当立即报告，并采取相应的控制措施。（二）处置流程。医院感染暴发事件的处置流程包括：报告、调查、控制、评估等。1.报告。医院感染暴发事件应当立即报告给感染管理科，感染管理科应当立即报告给当地卫生健康行政部门。2.调查。感染管理科应当组织专家对暴发事件进行调查，确定暴发原因、传播途径和风险因素。3.控制。根据调查结果，采取相应的控制措施，包括隔离患者、加强消毒隔离、暂停侵入性操作、加强医务人员培训等。4.评估。控制措施实施后，应当对暴发事件进行评估，确定是否结束暴发状态。（三）控制措施。医院感染暴发事件的控制措施包括：1.隔离患者。将暴发事件中的患者安置在隔离病区，并根据疾病传播途径采取相应的隔离措施。2.加强消毒隔离。对暴发事件涉及的区域进行彻底清洁消毒，并采取严格的消毒隔离措施，防止疫情扩散。3.暂停侵入性操作。对于与暴发事件相关的侵入性操作，应当暂停进行，待疫情控制后再恢复。4.加强医务人员培训。对暴发事件涉及的医务人员进行培训，提高其医院感染预防与控制意识和能力。六、培训与考核（一）培训内容。医疗机构应当定期对医务人员进行医院感染预防与控制培训，培训内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理、抗菌药物合理使用、侵入性操作管理等。（二）培训方式。培训方式包括集中授课、现场演示、案例分析等。培训结束后应当进行考核，考核合格者方可上岗。（三）考核制度。医疗机构应当建立医院感染预防