2025年泌尿外科医师泌尿系结石处理流程模拟考试试题及答案解析

2025年泌尿外科医师泌尿系结石处理流程模拟考试试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，45岁，突发右肾绞痛伴恶心呕吐2小时，尿常规示红细胞（+++），超声提示右肾积水，右侧输尿管上段扩张，未见明确结石影。为明确诊断，首选的影像学检查是？A.KUB平片B.泌尿系CT平扫（NCCT）C.静脉肾盂造影（IVU）D.磁共振尿路成像（MRU）2.关于体外冲击波碎石（ESWL）的禁忌症，以下哪项错误？A.未控制的尿路感染B.结石远端尿路梗阻C.孤立肾肾结石（直径1.5cm）D.妊娠3.女性患者，32岁，左输尿管下段结石（大小1.2cm×0.8cm），合并轻度肾积水，肾功能正常，无感染征象。最适宜的治疗方式是？A.药物排石治疗（α受体阻滞剂+水化）B.ESWLC.输尿管硬镜碎石术（URS）D.经皮肾镜碎石术（PCNL）4.复杂性肾结石（铸型结石）患者，术前评估中最能反映分肾功能的检查是？A.血肌酐（Scr）B.肾小球滤过率（eGFR）C.核素肾动态显像（DTPA）D.超声测肾皮质厚度5.输尿管镜碎石术后常规留置双J管的主要目的是？A.预防输尿管狭窄B.促进残石排出C.缓解肾积水D.以上均是6.患者术后出现高热（39.5℃）、寒战、血压85/50mmHg，血白细胞22×10⁹/L，降钙素原（PCT）5.2ng/mL，最可能的诊断是？A.术后吸收热B.尿路感染C.感染性休克D.急性肾盂肾炎7.关于结石成分分析的金标准，正确的是？A.红外光谱分析B.偏振光显微镜C.化学定性分析D.扫描电镜8.儿童泌尿系结石的首选影像学检查是？A.NCCTB.超声C.KUBD.IVU9.患者行PCNL术后3天，出现持续肉眼血尿，血红蛋白较术前下降20g/L，首选的处理措施是？A.紧急肾动脉栓塞术B.输血补液C.膀胱镜下双J管调整D.绝对卧床+止血药物10.代谢评估中，提示草酸钙结石风险升高的指标是？A.24小时尿钙＜200mgB.24小时尿草酸＞40mgC.24小时尿枸橼酸＞320mgD.尿pH＞6.5二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）11.泌尿系结石患者需进行代谢评估的情况包括？A.复发性结石（≥2次）B.儿童结石C.双侧结石D.结石成分提示代谢异常（如胱氨酸结石）12.输尿管结石手术治疗的指征包括？A.结石直径＞1cmB.疼痛反复发作，药物难以控制C.合并肾积水进行性加重D.结石停留时间＞2周13.PCNL的并发症包括？A.出血（肾实质损伤）B.集合系统损伤（穿孔、撕裂）C.胸膜损伤（气胸、液胸）D.结石残留14.关于药物溶石治疗，正确的是？A.尿酸结石可通过碱化尿液（尿pH6.5-7.0）溶解B.胱氨酸结石需碱化尿液至pH＞7.5C.感染性结石（磷酸镁铵）可通过酸化尿液溶解D.草酸钙结石无特效溶石药物15.结石患者术后随访的内容包括？A.复查泌尿系超声或CT（评估残石）B.监测肾功能（Scr、eGFR）C.代谢评估（24小时尿分析）D.症状评估（腰痛、血尿、感染）三、案例分析题（共65分）（一）案例1（15分）患者男性，50岁，主因“突发左腰腹部绞痛6小时”就诊。疼痛向会阴部放射，伴恶心呕吐，无发热。查体：左肾区叩击痛（+），腹软，无压痛反跳痛。尿常规：红细胞（++++），白细胞（+）。超声：左肾集合系统分离1.5cm，左侧输尿管上段扩张，内径0.8cm，中下段因肠气干扰显示不清。问题：1.为明确结石位置及大小，首选的检查是什么？（3分）2.若NCCT提示左侧输尿管中段结石（大小1.0cm×0.6cm），肾积水轻度，无感染征象（体温正常，血白细胞正常），下一步治疗方案是什么？依据是什么？（6分）3.若患者拒绝手术，选择保守治疗，需向其交代哪些注意事项？（6分）（二）案例2（20分）患者女性，48岁，反复左腰痛1年，加重伴发热3天入院。既往有“尿路感染”史。查体：体温38.9℃，左肾区叩击痛（++）。血常规：白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%。尿常规：白细胞（++++），红细胞（++）。超声：左肾多发结石（最大2.5cm），肾积水2.0cm，肾盂内可见絮状回声。NCCT：左肾铸型结石，肾盂肾盏扩张，肾周脂肪间隙模糊。血生化：Scr120μmol/L（正常上限97μmol/L），CRP85mg/L。问题：1.该患者的诊断需考虑哪些？（4分）2.术前需完善哪些关键检查？（6分）3.若尿培养提示大肠埃希菌（ESBL阳性），对哌拉西林/他唑巴坦敏感，术前应如何处理感染？（5分）4.手术方式首选什么？简述理由及围手术期注意事项。（5分）（三）案例3（15分）患者男性，35岁，因“右输尿管下段结石”行输尿管硬镜碎石术，术后留置双J管。术后第5天，患者出现高热（39.2℃）、寒战，伴尿频、尿急、排尿疼痛，无腰痛。查体：双肾区无叩击痛，膀胱区轻压痛。尿常规：白细胞（++++），红细胞（+）。血常规：白细胞16×10⁹/L，中性粒细胞90%。问题：1.最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）2.需完善哪些检查明确病因？（5分）3.治疗原则是什么？（5分）（四）案例4（15分）患者男性，60岁，因“左肾结石”行ESWL治疗（结石大小1.8cm×1.2cm），术后1个月复查NCCT提示左肾下盏残石（0.6cm），无肾积水，无感染症状，肾功能正常。问题：1.残石的定义是什么？该患者是否符合？（3分）2.针对该残石，下一步处理方案有哪些？各自的适应症是什么？（6分）3.若选择观察，需向患者交代哪些随访内容？（6分）答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：超声未明确结石时，NCCT是诊断输尿管结石的金标准，敏感性＞95%，可显示X线阴性结石（如尿酸结石）。KUB无法显示阴性结石；IVU需肾功能且耗时；MRU多用于孕妇或造影剂过敏者，非首选。2.答案：C解析：ESWL禁忌症包括未控制的感染、远端梗阻、妊娠、凝血功能障碍等。孤立肾肾结石（＜2cm）是ESWL相对适应症，需严格评估。3.答案：C解析：输尿管下段结石（＜1.5cm）首选URS，成功率＞90%，ESWL对下段结石效果较差（受骨盆遮挡），药物排石适用于＜0.6cm结石。4.答案：C解析：DTPA可评估分肾功能（GFR），是判断患肾有效功能的金标准。Scr、eGFR反映总肾功能，超声测皮质厚度为间接指标。5.答案：D解析：双J管可扩张输尿管、引流尿液、预防狭窄，同时促进残石排出，是URS术后常规措施。6.答案：C解析：高热、低血压、白细胞及PCT显著升高符合感染性休克表现，需立即抗感染、抗休克治疗。7.答案：A解析：红外光谱分析可准确识别结石成分（准确率＞98%），是金标准；偏振光显微镜用于初步分类，化学定性分析误差较大。8.答案：B解析：儿童需减少辐射暴露，超声为首选；NCCT辐射较高，仅在必要时使用。9.答案：D解析：PCNL术后早期轻度血尿（血红蛋白下降＜30g/L）首选保守治疗（卧床、止血药）；若持续出血或血红蛋白快速下降，需肾动脉栓塞或手术。10.答案：B解析：24小时尿草酸＞40mg（正常＜40mg）提示草酸钙结石风险升高；尿钙＞200mg（女性）或250mg（男性）为高钙尿；尿枸橼酸＜320mg为低枸橼酸尿；草酸钙结石好发于尿pH5.5-6.5。二、多项选择题11.答案：ABCD解析：所有复发性、双侧、儿童或特殊成分（如胱氨酸、尿酸）结石均需代谢评估，以制定预防方案。12.答案：ABCD解析：输尿管结石手术指征包括直径＞1cm、疼痛无法控制、肾积水进展、结石停留＞2周（粘连风险高）或合并感染/肾功能损害。13.答案：ABCD解析：PCNL常见并发症包括出血、集合系统损伤（穿孔）、胸膜损伤（尤其上盏穿刺时）、结石残留（尤其是下盏结石）。14.答案：ABD解析：感染性结石（磷酸镁铵）由产脲酶细菌（如变形杆菌）引起，需控制感染+手术清除，酸化尿液可能加重感染；尿酸结石需碱化至pH6.5-7.0，胱氨酸需pH＞7.5。15.答案：ABCD解析：术后随访需评估残石（超声/CT）、肾功能（Scr/eGFR）、代谢异常（24小时尿）及症状（疼痛、感染），以指导长期预防。三、案例分析题（一）案例11.首选NCCT（3分）。解析：超声受肠气干扰无法显示输尿管中下段结石，NCCT可明确结石位置、大小及周围解剖，是急诊诊断的金标准。2.治疗方案：输尿管镜碎石术（URS）（3分）。依据：结石直径1.0cm（＞0.6cm），保守排石成功率低（＜50%）；URS对输尿管中段结石成功率＞90%，优于ESWL（受脊柱遮挡，效率降低）（3分）。3.注意事项：①每日饮水2.5-3L，保持尿量＞2000mL；②口服α受体阻滞剂（如坦索罗辛）松弛输尿管平滑肌；③观察腰痛、血尿、发热等症状，若疼痛加重或出现发热需及时就诊；④1-2周后复查超声/CT，评估结石是否排出（6分）。（二）案例21.诊断：左肾铸型结石、梗阻性肾积水、急性肾盂肾炎（可能合并肾积脓）、肾功能不全（代偿期）（4分）。2.关键检查：①尿培养+药敏（明确致病菌）；②血培养（感染性休克风险）；③核素肾动态显像（分肾功能）；④凝血功能（术前评估）（6分）。3.感染处理：①立即经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）；②若发热持续，需先引流（如经皮肾造瘘）控制感染，再期手术；③感染控制标准：体温正常＞48小时，血白细胞及CRP下降（5分）。4.首选PCNL（2分）。理由：铸型结石（＞2cm）首选PCNL，可一期清除大部分结石，减少残留（2分）。围手术期注意：①穿刺通道选择中盏（减少胸膜损伤）；②控制灌注压力（避免感染扩散）；③术后留置肾造瘘管（引流尿液+观察出血）；④术后复查KUB/CT（评估残石）（3分）。（三）案例31.最可能诊断：双J管相关尿路感染（膀胱炎）（2分）。需鉴别：急性肾盂肾炎（腰痛、肾区叩击痛）、输尿管残石（超声/CT可鉴别）、尿道综合征（无感染证据）（3分）。2.检查：①尿培养+药敏（明确致病菌）；②泌尿系超声（评估双J管位置、肾积水）；③血培养（高热时）；④复查尿常规（5分）。3.治疗原则：①经验性抗生素（覆盖革兰阴性菌，如左氧氟沙星）；②碱化尿液（碳酸氢钠）缓解尿路刺激；③若感染控制差，提前拔除双J管（一般术后4-6周拔管，感染时可缩短）；④多饮水（5分