广西中医大中医内科学课件16中风病

中风病

第一临床医学院中医内科教研室董少龙2001年4月教学目的与要求1．了解中风病是内科常见的危急重症疾病。2．熟悉掌握中风病的诊断及其证候特征。3．了解中风病的古医籍文献简介。4．掌握中风病的病因病机及其常见诱因。5．掌握中经络、中脏腑的辨别。6．掌握中风病的辨证要点及治疗要点。7．掌握中风病八个证型的辨证论治。8．了解中风病的预后转归，预防调摄。9．了解中风病的研究进展情况。一、概述

（一）定义中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床表现以突然昏仆、半身不遂、口舌否斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分。由于本病起病急剧，症见多端，变化迅速，与自然界风之陡起于顷刻之间，骤变于瞬息之时，来势较猛的特性相类似，故类比而名之曰中风。一、概述（二）别名中风病又名卒（猝）中类中风一、概述（三）源流1．有关病名的论述

《内经》：有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等记述。

汉.张仲景.《金匮要略》:正式把本病命名为中风，该书对本病设专篇加以阐述。《金匮.中风历节病篇》说：邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。

元.王履.《医经溯洄集.中风辨》指出：因于风者，真中风也；因于火因与气因与湿者，类中风而非中风也。明确地将外风所致的称为真中风，内伤所致的称为类中风。一、概述（三）源流2．有关病因的论述《灵枢.刺节真邪》：虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。

《素问.通评虚实论》：仆击、偏枯……肥贵人则膏梁之疾也。认识到本病的发生与个人的体质、饮食有关。一、概述（三）源流3．病因学上的两大阶段

唐宋以前以内虚邪中立论：《金匮要略》认为中风之病为络脉空虚，风邪入中，因此治疗上主张驱散风邪，补益正气。

唐宋以后以内风立论，是中风病因学上的一大转折。一、概述（三）源流

刘完素（河间）首先提出中风是由肾水不足，心火暴盛所致。他在《河涧六书.素问玄机原病式.火类》指出：中风瘫痪者，非谓肝木之风实而甚而卒中也，亦非外中于风尔，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。一、概述（三）源流李东垣认为中风是正气自虚所致。他在《医学发明.中风有三》指出：中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者多有此疾，壮年之际无有也，……。（三）源流

朱丹溪认为是湿痰化热生风所致。《丹溪心法.论中风》说：按《内经》已下，皆谓外中风邪，然地有南北之殊，不可一途而论。……西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。一、概述（三）源流

张介宾强调内伤积损是导致本病的根本原因《景岳全书.非风》出：非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。一、概述一、概述（三）源流李中梓首辨闭、脱二证，《医宗必读.真中风》提出凡中风昏倒......最要分别闭与脱二证明白，对本病的认识更加深入，仍为现在临床所应用。一、概述（三）源流叶天士创肝阳化风之说，他在《临证指南医案.中风》中指出：内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起……。一、概述（三）源流王清任王清任专以气虚立论。他在《医林改错.半身不遂论叙》中说：半身不遂，亏损元气，是其本源。……非因跌仆得半身不遂，实因气亏得半身不遂。制定：补阳还五汤治疗中风后遗症，对属气虚血瘀证的偏瘫有明显的效果。总之，中风的理论渊于《内经》，充实于《金匮》，发展于金元，较成熟于明清。一、概述（四）范围脑梗塞一过性脑缺血动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞脑栓塞脑出血高血压性脑出血脑血管畸形或动脉瘤出血蛛网膜下腔出血二、证候特征（一）证候特点1．主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。2．次症：头痛、头晕、眩晕、呕吐、二便禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。3．舌象：舌强、舌歪、舌卷、舌暗红带紫或绛红，舌有瘀斑。4．脉象：弦、弦滑、弦细或结或代等。二、证候特征（二）常见症状1．神昏初起可见，轻者：神恍惚，迷蒙，嗜睡或昏睡。重者：昏迷或昏愦。伴随症状：谵妄、躁扰不宁等。2．半身不遂轻症：肢体力弱活动不利。重症：完全瘫痪。急性期：半身不遂多见患肢松懈瘫软少数为肢体强痉拘急。后遗症期：患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、卧伸不利最为严重。3．口舌歪斜伸舌时多歪向瘫痪肢体，伴流涎，多与半身不遂共见。4．言语蹇涩或不语轻症：言语迟缓不利，吐字不清，自觉舌体发僵。重症：中风不语。二、证候特征（三）先兆症状素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。三、病因病机年老体弱气虚运行无力脑脉瘀滞不通积损正虚久病气血亏损阴血亏虚阴不制阳内风动越上扰清窍痰浊、瘀血烦劳过度易引动风阳气火俱浮中经络上壅清窍脉络痰浊、瘀血过食厚味脾运失健痰浊内生上蒙清窍痰热互结痰郁久化热壅滞经脉中脏腑素体肝旺克伐脾土情肝失条达久郁化火灼津成痰志气机郁滞血行不畅瘀结脑脉失暴怒伤肝肝阳暴张调风火相煽血随气逆上冲犯脑或心火暴盛中风病因病机图四、诊断1．临床主证2．多为急性起病3．多有诱因：情绪激动、劳累、气候骤变。4．多有先兆症状：头晕、头痛、肢体麻木、无力等症。5．好发年龄多在40岁以上6．头颅CT、MRI可发现梗塞病灶与出血病灶（血肿）。四、诊断7．脑脊液：颅内压高时，脑脊液压力应变亦高,部分血溢脑脉外病人可发现血性脑脊液。8．眼底：颅内压高时，视乳头水肿。9．实验室：血脂多偏高，血粘度多有增高，部分病人血糖增高。10．血压：多偏高。11．临床首分中经络、中脏腑五、鉴别诊断1．口僻：俗称吊线风，临床表现主要症状为口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。因口眼歪斜有时伴有流涎，言语不清，无半身不遂。2．痫病：为发作性疾病，突然昏仆，不省人事，四肢抽搐，口若悬河吐白沫，喉可有异常叫声，醒后如常人，青少年多见。3．痉病：以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。亦可伴神昏，但多出现在发生抽搐后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。五、鉴别诊断

4．厥病：突然昏倒，不省人事，常伴有四肢厥冷，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。5．痿病：本病有肢体瘫痪，活动无力，缓慢起病，一般无神昏，两下肢瘫或四肢瘫，肌肉可见萎缩，中风病后遗症期由于肢体废用亦可见肌肉萎缩六、辨证论治（一）辨证要点1．多有先兆症状，反复发作性眩晕、头痛、或一过性肢麻，口舌歪斜，言语蹇涩，若急性起病，以半身不遂，口舌歪斜、言语蹇涩为首发症状者便可作出诊断。但起病即见神志障碍者，需进一步了解病史和体检。六、辨证论治2、辨病性（1）内风动越：若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂。或见神昏、抽搐，肢体强痉拘急。（2）痰浊壅盛：发病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻。（3）邪热：发病后见面红目赤，口干口苦，或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤。（4）阳气虚衰：肢体松懈瘫软，舌质紫晴，为阳气不足，瘀血较甚。恢复期及后遗症期：多表现为气阴不足。肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗—气虚；畏寒肢冷—阳气虚衷；心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔—阴虚内热。3、辨病势顺逆、轻重：重点观察神志、瞳神的变化（1）起病即出现昏愦，为实邪闭窍——中脏、病位深，病情重。（2）邪扰清窍或痰浊瘀血蒙塞清窍，神志时清时昧者，是正邪交争的表现——中腑。（3）发病后病人逐渐进入神昏，瞳神变化，发生呕吐。头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛——病情加重。（4）先中脏腑（神昏），神志逐渐较清，半身不遂未见加重并有恢复者，病由中脏腑向中经络转化——病势为顺，预后多好。（5）目不能眵，或见瞳神大小不等，或见呃逆频频，或突然昏愦，四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症——病势逆转，预后不好。六、辨证论治4、辨闭、脱证闭证神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉阳闭阴闭面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁、舌苔黄腻、脉弦数。面白唇暗、静卧不烦、四肢不温、痰涎壅盛、舌苔白腻、脉沉滑或缓脱证昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微。内闭外脱——内闭清窍未开而见外脱虚象已露。六、辨证论治（二）治疗原则1．急性期：祛邪为主，常用平肝熄风，清化痰热，化痰通腑，活血通络，醒神开窍。2．恢复期：扶正祛邪，育阴熄风，益气活血。六、辨证论治

（三）分证论治1．风痰瘀血，痹阻脉络证症状（1）半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语。偏身麻木，头晕目眩。（2）舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。（3）脉弦滑。六、辨证论治（续风痰瘀血证）治法：活血化瘀，化痰通络。方药：化痰通络汤半夏、茯苓、白术—健脾化湿；胆南星、天竺黄—清化痰热；天麻—平肝熄风；香附—疏肝理气，助脾化湿；丹参—活血化宝瓶瘀；大黄—通腑泻热凉血。六、辨证论治（续续风痰瘀血证）临床应用瘀血重：桃仁、红花、赤芍；烦躁不安、苔黄腻：加黄芩、栀子；头晕、头痛：加菊花、夏枯草。六、辨证论治类方对比：半夏白术天麻汤：（半夏白术天麻茯苓橘红甘草）功效为燥湿、化痰熄风、用于风痰上扰、眩晕头痛、胸闷呕恶，但活血之力不如化痰通络汤。导痰汤：（半夏天南星枳实橘红赤茯苓）功效为祛导痰，下气开郁，主治痰厥，头昏晕，。活血通络之力不如化痰通络汤。（三）分证论治2．肝阳暴亢、风火上扰证症状（1）半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜；（2）眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干；（3）舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。六、辨证论治（续肝阳暴亢、风火上扰证）治法：平肝泻火通络。方药：天麻钩藤饮天麻、钩藤、生石决明—平肝熄风；山栀、黄芩—清肝泻火；川牛膝—引血下行；桑寄生、杜仲—滋肾阴以涵肝木；益母草—活血利水；朱茯苓、夜交藤—宁心安神。六、辨证论治（续肝阳暴亢、风火上扰证）临床应用头晕、头痛：加菊花、桑叶；心烦易怒：加丹皮、白芍；便秘：加生大黄；中经络转为中脏腑：加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。六、辨证论治类方对比：方名天麻钩藤饮镇肝熄风汤羚羊钩藤汤

组成天麻钩藤牛膝牛膝白芍龟板羚羊角钩藤桑叶石决明桑寄生玄参天冬代赭石菊花白芍生地杜仲黄芩山栀龙骨牡蛎茵陈甘草贝母竹茹朱茯苓夜交藤川楝子麦芽甘草茯苓益母草功效平肝熄风滋补肝肾平肝熄风、清热止痉

清热泻火镇肝熄风特点偏于清泻肝热兼养血安神镇潜清降、兼能舒肝和中熄风止痉、兼能化痰通络（三）分证论治3．痰热腑实、风痰上扰证症状（1）半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木；（2）腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多；（3）舌质喑红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。六、辨证论治六、辨证论治（痰热腑实、风痰上扰证）治法：化痰通络。方药：星蒌承气汤。生大黄、芒硝—荡涤肠胃，通腑泻热；瓜蒌、胆南星—清热化痰。六、辨证论治（痰热腑实、风痰上扰证）临床应用血瘀者：加丹参活血通络；热象明显：加山栀子、黄芩；老年体弱津亏：生地、麦冬、玄参；本证治关键：通下法。类方对比：方名星蒌承气汤大承气汤小承气汤组成胆南星全瓜蒌大黄芒硝大黄厚朴生大黄芒硝厚朴枳实枳实功效通腑泻热化痰峻下热结轻下热积六、辨证论治（三）分证论治4．气虚血瘀证症状（1）半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木；（2）面色白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀；（3）舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。六、辨证论治（续气虚血瘀证）治法：益气活血、扶正祛邪。方药：补阳还五汤。黄芪—益气生血，需重用；当归—补血活血；赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙—活血化瘀。六、辨证论治（续气虚血瘀证）临床应用气虚明显：加党参、太子参；言语不利：加远志、石菖蒲、郁金；心悸、喘息：加桂枝、炙甘草；肢体麻木：加木瓜、伸筋草、防已；上肢偏废：加桂枝；下肢瘫软：加川断、桑寄生、杜仲、牛膝；小便失禁：加桑螵蛸、益智仁；血瘀重者：加莪术、水蛭、鬼羽箭、鸡血藤。六、辨证论治（三）分证论治5．阴虚风动证症状（1）半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木；（2）烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热；（3）舌质红绛暗红，少苔或无苔，脉细弦或细数。六、辨证论治（续阴虚风动证）治法：滋养肝肾、潜阳熄风。方药：镇肝熄风汤生赭石、生龙骨、生牡蛎—镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬—滋养肝肾；川楝子、牛膝—引气血下行；生麦芽、茵陈—清肝舒郁；甘草—调和诸药。六、辨证论治（续阴虚动风证）临床应用痰热：加天竺黄、竹沥、川贝母；心烦失眠：加黄芩、山栀子、夜交藤、珍珠母；头痛：石决明、夏枯草。六、辨证论治（三）分证论治6．瘀热内闭清窍证症状（1）突热起病，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣；（2）肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血；（3）舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。六、辨证论治（续瘀热内闭清窍证）治法：清热化痰，醒神开窍。方药：（1）羚羊角汤羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣—清肝熄风；生石决明、龟板、白芍—滋阴潜阳；生地、丹皮—清热凉血；柴胡、薄荷—舒会解郁。（2）安宫牛黄丸—辛凉开窍（鼻饲）六、辨证论治（续续瘀热内闭清窍证）临床应用痰多：竹加沥、胆南星；热盛：黄芩、山栀子；神昏：加郁金，重用。六、辨证论治（三）分证论治7、痰湿蒙塞心神症状（1）神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛；（2）舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。六、辨证论治（续痰湿蒙塞心神证）治法：温阳化痰、醒神开窍。方药：（1）涤痰汤半夏、陈皮、茯苓、竹茹—化痰燥湿；胆星、菖蒲—豁痰开窍；枳实—降气和中消痰；人参、茯苓、甘草—健脾益气，杜绝生痰之源（2）苏合香丸—辛香解郁开窍（鼻饲）六、辨证论治（续痰湿蒙塞心神证）临床应用寒象明显：加桂枝；兼有风象：加天麻，钩藤。六、辨证