广西中医大中医内科学课件40阳萎

广西中医学院第一临床医学院男科宾彬年月日(男性勃起功能障碍)

阳痿

ERECTILEDYSFUNCTION

一、概述

阳痿（也写作“阳萎”），是成年男性最常见的性功能障碍，它会给患者心理带来极大的痛苦。（一）含义阳萎是指成年男子由于虚损、惊恐、忧郁或湿热等原因，致使心、肝、脾、肾等脏腑功能失调和气血经络失和，引起宗筋驰纵，性交时阴茎不能勃起，或勃起不坚、或勃起不能维持，以致无法完成性交全过程的一种病证。

*患病率

=ProbabilityasExpressedinPercentofPopulation勃起功能障碍(ED)患病率

马萨诸塞州男性增龄研究(MMAS)(N=1290)608040200(年龄岁)

4050607039%48%57%67%完全性ED中度ED轻度EDED患病率（%）1.

FeldmanHA,GoldsteinI,HatzichristouDG,KraneRJ,McKinlayJB.Impotenceand

itsmedicalandpsychosocialcorrelats:resultsoftheMassachusettsMaleAging

Study.JUrol.1994;151:54-61.

勃起功能障碍(ED)

患病率和严重程度

马萨诸塞州男性增龄研究1年龄40-70岁男性，三分之一患中度至完全性ED

无勃起功能障碍(48%)

勃起功能障碍(52%)

完全(10%)

中度(25%)

轻度(17%)1.FeldmanHA,etal.JUrol1994;151:54-61.就象高血压和糖尿病，ED也是一种实实在在的疾病

（二）别名

《灵枢邪气脏腑病形》：阴萎；《灵枢经筋》：阴器不用；《素问痿论》：宗筋驰纵、筋痿；《太平惠民和剂局方》:阴萎不举；明代《慎斋遗书》始见阳萎病名，此后该病名逐渐被后世医家所沿用。目前“阳痿”与“阳萎”通用。1993年，世界性学会主张以“勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)”代替“阳萎(impotence)”。一、概述

（三）文献简介

在长沙马王堆出土的汉唐以前的医书中有十分丰富的古代房中学（性医学）内容，已有对阳萎初步认识的内容记载。其中竹简《十问》认为生殖器官与身俱生而先身死，是因为“其使甚多，而无宽礼”。竹简《天下至道谈》指出性功能早衰原因是“卒而暴用，不待其壮，不忍两热，是故亟伤”，这是对老年阳萎最早的病因学认识。帛书《养生方》和竹简《天下至道谈》认为性交时阴茎“不大”、“不坚”、“不热”的病机为肌、筋、气三者不至，“三至乃入”这是对阳萎病机最早的论述。一、概述（三）文献简介

《天下至道谈》：怒而不大者，肌不至也；大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也。《黄帝内经》论述了前阴与经络、络脉、经筋的关系，并认识阳萎病因病机与肝经关系密切。而《内经》的肾气理论也是后事多从补肾入手治阳萎的主要理论依据。一、概述

《素问五常政大论》：湿气下临，肾气上从，……阴萎气大衰而不起不用.

一、概述

（三）文献简介

《素问痿论》：肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急挛，发为痿。（三）文献简介

《灵枢经筋》：经筋之病……热则筋纵不收，阴痿不用。

《素问上古天真论》：七八肝气衰，筋不能动。

《素问痿论》：思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿，……筋痿者，生于肝使内也。一、概述

《神农本草经》记载了治疗阳痿的药物15种：白石英，巴戟天，石斛，肉苁蓉，五味子，蛇床子，桑螵蛸，阳起石，淫羊藿，白马茎，牡狗阴茎，羚羊角，樗鸡，虎掌，陆英，腐婢，这些药物多为后世医家治疗阳痿沿用。

一、概述

（三）文献简介（三）文献简介

自隋代巢元方《诸病源候论》至清未韩善征《阳痿论》专著，对阳痿的认识在以上基础上多有发挥，治法主流为补肾法，其它有从心（心包）、脾胃、肝（胆）等脏腑经络论治。《阳痿论》强调辩证，以虚实论阳痿，反对滥用燥烈温补。一、概述

《阳痿论》：独怪世之医家，一遇阳痿，不问虚实内外，概与温补燥热，若系阳虚，幸而偶中，遂自以为切病；凡遇阴虚及他因者，皆施此法，每用阴茎反见强硬，流精不止，而为强中者；且有坐受温热之酷烈，而精枯液涸以死者。一、概述

（三）文献简介

（四）现代性医学相关知识１．分类原发性阳痿

发病经过继发性阳痿

功能性阳痿病因器质性阳痿一、概述

完全性阳痿程度不完全性阳痿一、概述

（四）现代性医学相关知识１．分类

２、勃起机制阴茎构造柱状海绵体阴茎海绵体尿道海绵体尿道一、概述

（四）现代性医学相关知识动脉

浅组：阴茎背动脉，外阴动脉，走行于阴茎背侧筋膜与白膜之间深组：阴茎深动脉，走行于阴茎海绵体中。静脉浅组：走行于阴茎筋膜与会阴浅筋膜之间。一、概述

（四）现代性医学相关知识阴茎血管阴茎血管感觉神经：阴茎背神经（来自阴部神经）运动神经：来自腹下丛交感神经、第２、３、４骶神经一、概述（四）现代性医学相关知识阴茎支配神经

阴茎勃起主要是阴茎海绵体血窦中充满血液的缘故。可能的机制：（１）性兴奋时，坐骨海绵肌球海绵体肌强烈收缩——阴茎静脉充血勃起。一、概述（四）现代性医学相关知识勃起机制（２）性兴奋时，Ａ：螺旋动脉（阴茎深动脉末梢的迂曲分支）全部开放，血液大量涌入血窦；Ｂ：阴茎深动脉与周围静脉之间的动静脉交通支关闭；Ｃ：阴茎中央较大的海绵窦充血，压迫周围小静脉，使其回流减少——血液大量积存在海绵窦内，压力上升，海绵组织变硬——阴茎勃起。一、概述（四）现代性医学相关知识勃起机制

发生以上过程的前提是海绵体平滑肌舒张。现已确认，一氧化氮（ＮＯ）能激活鸟苷酸环化酶，使ＧＴＰ转化为环鸟苷酸（ｃＧＭＰ）发挥其第二信使作用，导致阴茎平滑肌舒张，使阴茎勃起。前列腺素Ｅ１（ＰＧＥ１）和血管活性肠肽（ＶＩＰ）能激活鸟苷酸环化酶，使ＡＴＰ转化为环鸟苷酸（ｃＡＭＰ）发挥其第二信使作用使阴茎勃起。同时，ＮＯ和ＰＧＥ１均可影响细胞内外钾、钙离子的变化，导致阴茎的勃起。一、概述（四）现代性医学相关知识－－勃起机制

5型磷酸二脂酶能分解cGMP，VIAGRA（伟哥）即为其抑制剂，减少cGMP分解，维持和提升其浓度，从而帮助勃起。

性兴奋消退后，阴茎内动脉收缩，血流减少，静脉回流增加，阴茎回缩变小变软。一、概述（四）现代性医学相关知识－－勃起机制万艾可（伟哥）作用机制—恢复自然NO=一氧化氮NANC=

非肾上腺素能非胆碱能神经元-PDE5=5型磷酸二酯酶1.IgnarroLJ,etal.JPharmacol

ExpTher

1981;218(3):739-749.NANCNO内皮细胞鸟苷酸环化酶cGMPGMP松弛GTP

PDE5阴茎勃起伟哥抑制二、证候特征

(一)以男子性生活时阴茎不能有效持续勃起以插入阴道完成性交全过程为主要表现。

(二)包括勃起不能、勃起不坚、勃起不能维持三种情况。

(三)伴随症状：可伴有性欲下降、早泄等。三、病因病机情志不遂、忧思郁怒——肝郁气滞——宗筋气血失调——阳痿

《辨证录》：人有少年之时，因事体未遂，抑郁忧闷，遂致阳事不振，举而不刚。《杂病源流犀浊》：又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。２．恣情纵欲——肾精亏损——阴损及阳——阳事不振滥进温补——精损气耗——宗筋失养——阳痿不举

《类证治裁》：伤于内则不起，故阳之痿，多由色欲竭精，斫丧太过。《阳痿论》：因于阳虚者少，因于阴虚者多。

《阳痿论》：真阳伤者固有，而真阴伤者实多。何得谓阳痿是真火衰乎？三、病因病机３．六淫侵袭邪客肝脉——湿热下注——宗筋不利——阳痿食饮失宜酿湿生痰——湿热下注——宗筋不利——阳痿

《素问五常政大论》：太阴司天，湿热下临，肾气上从，黑起小变，埃冒云雨，胸中不利，阴痿气大衰而不起不用。

《景岳全书》：凡肝脾湿热以致宗筋弛纵者亦为阳痿。三、病因病机４．思虑劳神—心脾两虚—心神失调、宗筋失养——阳痿

《景岳全书》：凡思虑焦劳，忧郁太过，多致阳痿……《类证治裁》：伤思虑者心脾郁结，阳事不举。三、病因病机５．久病伤阳、禀赋不足－－阳气虚惫－－

命门火衰－－阳事不举

《济生方》：五劳七伤，真阳衰惫……阳痿不举。

《类证治裁》：先天禀弱，或后天食少……而致阳痿。三、病因病机６．胆怯多疑卒受惊恐－－恐则气下惊则气乱－－恐惧伤肾阳气不振－－阳痿

《景岳全书》：凡惊恐不释者亦致阳痿，惊恐伤肾，此之谓也。……三、病因病机７．其它

跌仆损伤－－经络不通气血不畅－－阳痿

年高体衰－－气血不充脉络瘀阻－－阳痿

久旷废用－－败精阻窍阳道不利－－阳痿三、病因病机临床所见，肝气不疏多见于年青者；阴精亏损、心脾两虚者多见于中老年，命门火衰者亦多因肾精先亏，精损及阳而致。南方气候潮湿炎热，湿热下注者亦不少见，犹多见于酒客。三、病因病机四、诊断要点（一）病史发病：环境心境身体状况病程：突然或渐进间断或持续既往病史：相关疾病及用药史其它：个人嗜好夫妻关系有无自发勃起（夜勃晨勃）四、诊断要点(二)主要症状：男子性生活时阴茎不能有效地持续勃起以插入阴道完成性交全过程。(三)伴随症状：可伴有性欲下降、早泄及身体其它症状。(四)体检：重点检查外生殖器和第二性征。(五)一般实验室检查：血１２Ａ、尿１０Ａ、血糖、肝功能等。(六)专科实验室及功能检查1．夜间勃起测定：邮票试验勃起强度测量带电脑动态监测2．性激素测定：ＴＬＨＦＳＨＰＲＬＥ2（激素水平不能代表性功能水平）3．阴茎血压及其与肱动脉收缩血压比值（PBI＞0.75为正常）四、诊断要点(六)专科实验室及功能检查４．盆腔窃血试验：膝、髋运动后PBI下降0.1以上提示有盆腔窃血综合征５．化学假体试验（ICI）６．心理学测评四、诊断要点

ED的程度

重度ED

中度ED

轻度ED

未患ED

总分

5–78–1112–2122–25IIEF-5评分与ED五、鉴别诊断1.器质性与非器质性阳痿鉴别：夜间勃起测定、化学假体试验２.阳痿与早泄鉴别:

六、辩证论治（一）辩证要点1．辨寒热：寒则面白肢寒、舌淡苔白、脉沉细，热则溲赤便结、舌红苔黄脉滑数。２．辨虚实：虚则乏力气短、腰酸腿软、尿频清长、舌淡脉细，实则胸闷胁胀、烦躁易怒、便结溲黄、舌红苔黄（腻）。

（一）辩证要点３．辨阴阳阴虚则咽干潮热、溲黄便结、舌红少苔、脉细数，阳虚则面白肢冷、崐便溏尿清、舌淡苔白、脉沉迟。４．辨轻重轻者病程短、有自发勃起、偶可免强行房，重者病程长、少有勃起、年高体衰。５．辨脏腑

情志所伤，郁怒所致，病在肝；外受湿热，邪入肝经；湿热内蕴，脾胃先病，后入肝胆；恣情纵欲，肾精先亏，精损及阳；胆怯多疑，病在心（心包）、胆、肾。六、辩证论治（二）治疗原则：

审证求因，随证施治。虚者补之，实者泻之；热者清之，寒者温之；郁者开之，湿者祛之，瘀者行之。避免动辄用燥热温阳之品耗伤真阴。六、辩证论治治疗选择心理治疗激素治疗负压装置治疗尿道内栓剂治疗局部治疗注射治疗阴茎假体植入术口服药物治疗针灸治疗原则有效安全无创费用合理（三）分证论治１.肝郁气滞

主证：临房不举，睡中自举。兼证：抑郁烦闷，胸胁不舒。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦。病机概要：宗筋乃肝所主，肝郁气滞，疏泄失常，宗筋气机不利则临房不举。治法：疏肝解郁六、辩证论治１.肝郁气滞方药：逍遥散可加鸡血藤养血通络，白蒺藜疏肝通阳，潼蒺藜、枸杞子滋肾涵木，共奏疏肝解郁、理气通阳起痿之功。体会：本证多见于年青人，尤其新婚不久者，须重视心理调理辅以药物治疗方能取得良好效果。类方：柴胡疏肝散＿＿适用于肝郁气滞较重者。六、辩证论治（三）分证论治２.阴精亏损主证：举而不坚，短暂即痿。兼证：易举易泄，腰膝酸软，耳鸣眩晕，足跟疼痛，溲黄便干，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红。（诸证不必悉俱）舌脉：舌红苔少，甚至有剥苔或舌面龟裂，脉细数。病机概要：阴精亏损，肾精不充，宗筋失养而致阳痿不举。治法：滋阴填精六、辩证论治（三）分证论治２.阴精亏损方药：二地鳖甲煎生地、熟地、鳖甲、茯苓、五味子、枸杞子、菟丝子、丹皮、丹参、牡蛎、续断、桑寄生、金樱子、天花粉类方：左归丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸体会：本证多见于青壮年恣情纵欲及滥用温补燥热壮阳之品者，辨证以舌脉为要。（三）分证论治六、辩证论治３.湿热下注六、辩证论治（三）分证论治主证：阳痿不举，阴茎弛长。兼证：阴囊坠胀，潮湿多汗，倦怠体困，尿黄溲臭，大便不爽，口粘口干。舌脉：舌苔腻黄，脉象濡数或滑数。病机概要：肝经循于阴器，湿热下注，蕴结肝经，阻遏气机乃至阳痿不举。３.湿热下注治法：清热化湿方药：三仁汤合三妙丸可再加藿朴夏苓汤增强化湿之力，苔黄明显者加茵陈。类方：龙胆泻肝汤（丸）体会：本证酒客多见，或脾胃薄弱者不耐长夏湿热气候则易发，若误服温补之剂则反甚。（三）分证论治六、辩证论治４.心脾两虚

主证：阳举困难，遇劳则剧。兼证：心悸眠差，力不从心，纳少腹胀，面色不华，大便溏薄。舌脉：舌质淡，舌边齿印，苔薄白，脉细数。病机概要：脾虚不健，生化乏源，气血不旺，心神失养，阴器难以充盈则阳痿难举。六、辩证论治（三）分证论治４.心脾两虚治法：健脾养心，生血充阳。方药：归脾汤可加巴戟天、仙灵脾等兴阳起痿，重者另配人参炖服。类方：人参养荣丸、十全大补丸等。体会：本证多见于劳心劳脑、操劳过度者，治疗同时应注意劳逸结合，配合药膳调补更好。（三）分证论治六、辩证论治５.命门火衰主证：阳痿不举，性欲减退。兼证：腰闾酸痛，畏寒膝冷，精神萎糜，头晕耳鸣，尿频清长，甚至五更泄，阴茎内缩。舌脉：舌质淡胖，舌苔白，脉沉细。病机概要：命门火衰，阳气不足，宗筋失温，痿而不起。治法：补肾填精，壮阳起痿。六、辩证论治（三）分证论治５.命门火衰方药：赞育丹（《景岳全书》）肉苁蓉、巴戟天、蛇床子、韭子、当归、仙灵脾、仙茅、熟地、肉桂、附子、杜仲、白术枸杞子、山茱萸可加龟鹿胶等血肉有情之品。类方：左归丸合右归丸，金匮肾气丸，还少丹。（三）分证论治六、辩证论治５.命门火衰

体会：本证多见于年高体衰者，用药注意阴阳相济，所谓“阳得阴助而生化无穷”，尤肾精不足为主而阳虚不甚者更应填精为主，少佐温阳之品，若滥用燥烈之品则更耗真精，初服略效，再服无效。（三）分证论治六、辩证论治６.惊恐伤肾

主证：临房不举或乍举乍泄，睡中自举。兼证：胆怯多疑，言迟声低，心悸惊惕，夜寐不宁。舌脉：舌淡苔白，脉弦细。病机概要：行房时突遭惊恐，肾气立下，阳道即痿，更兼胆怯多疑，临房不安，神志不宁而致阳痿。治法：益肾补肝，壮胆宁神。

六、辩证论治（三）分证论治６.惊恐伤肾方药：启阳娱心