广西中医大中医内科学课件06咳嗽

咳嗽第一临床医学院中医内科教研室年月日1．了解咳嗽有外感、内伤之分，及其病变部位的不同。2．掌握外感咳嗽与内伤咳嗽的病因病机。3．掌握咳嗽的诊断和鉴别诊断。4．熟悉内伤、外感咳嗽的治疗原则。5．掌握咳嗽七个证候的证治与方药。

教学目的与要求(一)定义：咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。(二)源流●《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”●《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”●对咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳。

(一)定义：咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。一、概述（二）源流●隋代《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。●明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。一、概述(一)定义：咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。一、概述(三)范围上呼吸道感染；急、慢性支气管炎；支气管扩张；肺炎等。

（一）肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。（二）咳嗽、咯痰是本证的主要症状。（三）外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。（四）内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

1．外邪袭肺挟寒外感六淫风挟热口鼻皮毛肺挟燥肺气被束，肺失肃降

咳嗽

2.内邪干肺肝失条达情志刺激气火循经上逆犯肺气郁化火烟酒辛辣熏灼肺胃饮食灼津生痰上干于肺肺失宣肃脾失健运痰浊内生咳嗽肺阴伤气耗肺主气失常病性：外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。

三、病因病机病位：主要在肺,与肝、脾、肾有关。病理因素：主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别；火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。三、病因病机（一）症状:咳逆有声，或伴咽痒咯痰。（二）病史:外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，咳而伴喘。（三）查体:听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。（四）辅查:周围血白细胞总数和中性粒细胞增高,痰培养有致病菌生长。肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗,模糊;或有片状阴影.四、诊断（一）哮病、喘证哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。四、诊断（二）肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症(即咳、喘、痰、肿四大症并见)，病程缠绵，经久难愈。

（三）肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸片检查常能确诊。（四）肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线、CT、纤支镜检查及痰细胞学检查有助于确诊。

五、鉴别诊断(一)辨证要点

1．辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。六、辨证论治2．辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。(二)治疗原则外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，忌敛涩留邪。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理,防宣散伤正。(三)分证论治1．外感咳嗽风寒袭肺症状：（1）咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白；（2）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等风寒表证；（3）舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散。麻黄、荆芥---疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部、陈皮---理肺祛痰；桔梗、甘草----利咽止咳。六、辨证论治临床应用:（1）咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；（2）咽痒甚者，加牛蒡子、蝉退祛风止痒；（3）若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰（4）表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。风热犯肺症状：（1）咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出；（2）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等风热表证；（3）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。六、辨证论治治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。桑叶、菊花、薄荷——疏风散邪，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草——轻宣肺气，祛痰止咳；连翘、芦根——清热生津。临床应用:(1)咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；(2)风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；(3)夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。风燥伤肺症状：（1）喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干；（2）初起或伴(风热表证)鼻塞、头痛、微寒、身热等表证；（3）舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。桑叶、豆豉——疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝母——肃肺止咳；沙参、梨皮、山栀——清热润燥生津。临床应用:

(1)

若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；(2)热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；(3)痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。

(4)凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。

2．内伤咳嗽痰湿蕴肺症状：（1）咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。（2）常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏；（3）舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤——燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤——降气化痰以止咳。白芥子——温肺利气，快膈消痰；苏子——降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子——消食导滞，使气行则痰行。六、辨证论治临床应用:(1)若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；(2)脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。（3）症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。

痰热郁肺症状：（1）咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛；（2）面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水；（3）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。六、辨证论治治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤。黄芩、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热；茯苓、贝母、栝蒌桔梗、陈皮、甘草麦冬——养阴润肺以宁咳。化痰止咳；临床应用:(1)痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；(2)胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄泻肺通腑以逐痰；（3）痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。肝火犯肺症状：（1）上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条；（2）胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。（3）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻肺，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄芩泻白散。青黛、海蛤壳——清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮——清泻肺热；粳米、甘草——和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。临床应用:(1)火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；(2)胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；(3)火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。肺阴亏耗症状：（1）干咳，咳声短促，或痰中带血丝；（2）低热，午后颧红，盗汗，口干；（3）舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。北沙参、麦冬——甘寒生津，清养肺胃为主药；玉竹——助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅；天花粉——清肺润燥，养胃生津；生扁豆——甘平和中，培土生金；冬桑叶——轻清宣透，以散燥热；甘草——泻火和中，调和诸药共为佐使。诸药配伍，共奏清养肺胃，生津润燥之功，乃甘寒之法。临床应用:

(1)咳剧加川贝母、甜杏仁，百部润肺止咳；(2)低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；(3)痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。（一）外感咳嗽容易治愈。若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。（二）久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成为肺胀。预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。八、预防与调摄（一）咳嗽是肺脏疾病的主要病证，有外感、内伤两类。外感为六淫犯肺，内伤为脏腑功能失调。其共同病理基础均为肺气不清，失于宣肃，发为