广西中医大中医内科学课件41郁病

郁证第一临床医学院中医内科教研室年月日教学目的与要求1．了解郁证的基本概念。2．掌握郁证的诊断及诊断要点。3．熟悉郁证的证候特点，治疗方法、常用方药。一、概述

（一）定义郁病是以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。（二）源流●元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中说，“风病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”●《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”●朱丹溪还提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等有效方剂。●《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”●《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。

一、概述（三）范围神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治。

一、概述二、证候特征（一）以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等气郁症状为主要表现。（二）在气郁的基础上继发其他郁滞，如血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗；火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。二、证候特征（三）脏躁发作时可出现精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常；梅核气可表现咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出等症。三、病因病机愤懑郁怒肝气郁结肝失疏泄忧愁思虑脾失健运脾失健运郁病耗伤心气心失所养心失所养脏腑阴阳气血失调情志过极四、诊断要点（一）主要依据：忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔。（二）病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。（三）实验室检查：各种实验室检查未见异常。（四）其他：应排除精神病。

五、鉴别诊断（一）虚火喉痹虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。五、鉴别诊断（二）噎膈噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。而郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。五、鉴别诊断（三）癫病癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。六、辨证论治（一）辨证要点

1．辩脏腑肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心：虚证。2．辩虚实实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。虚：气血两虚、阴精亏虚。六、辨证论治

（二）治疗原则理气开郁，调畅气机，怡情易性。

六、辨证论治（三）分证论治1．肝气郁结症状（1）精神抑郁，情绪不宁；（2）胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；（3）舌红，苔薄腻，脉弦。

六、辨证论治治法：疏肝解郁，理气畅中方药：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳壳、陈皮——疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草——活血定痛，柔肝缓急。

六、辨证论治临床应用：●胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手；●嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、苏梗、法夏●兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；●兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归丹参、郁金、红花。2．气郁化火症状：（1）性情急躁易怒，胸胁胀满，（2）口苦而干，或头痛、耳鸣、目赤；或嘈杂吞酸，大便秘结；（3）舌质红，苔黄，脉弦数。

六、辨证论治六、辨证论治治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散逍遥散——疏肝调脾；丹皮、栀子——清肝泻火。临床应用热势较甚：加龙胆草、大黄；肝火犯胃：加黄连，吴茱萸；肝火上炎：加菊花、钩藤、刺蒺藜。

六、辨证论治3．血行郁滞症状（1）精神抑郁，胸胁疼痛；（2）性情急躁，头痛，失眠，健忘，或身体某部有发冷或发热感；（3）舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

六、辨证论治六、辨证论治3．血行郁滞症状（1）精神抑郁，胸胁疼痛；（2）性情急躁，头痛，失眠，健忘，或身体某部有发冷或发热感；（3）舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

六、辨证论治治法：活血化瘀，理气解郁方药：血府逐瘀汤（四逆散合桃红四物汤加味）四逆散——疏肝解郁；桃红四物汤——活血化瘀；桔梗、牛膝——理气活血，调和升降。

临床应用血行郁滞而略显寒象：用通瘀煎；血瘀证象明显：用血郁汤。

六、辨证论治六、辨证论治4．痰气郁结症状（1）精神抑郁，咽中如有物梗塞；（2）胸部闷塞，胁肋胀满，咽中之物吞之不下，咯之不出；（3）苔白腻，脉弦滑。

六、辨证论治治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤

厚朴、紫苏——理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜——化痰散结，和胃降逆。

六、辨证论治临床应用：湿郁气滞：加香附、佛手、苍术；痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。六、辨证论治5．心神惑乱症状（1）精神恍惚，心神不宁；（2）多疑易惊，悲忧善哭，喜恕无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；（3）舌质淡，脉弦

六、辨证论治治法：甘润缓急，养心安神方药：甘麦大枣汤

甘草——甘润缓急；

小麦——补益心气；大枣——益脾养血。

六、辨证论治临床应用手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤；躁扰、失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌；喘促气逆：合五磨饮子。六、辨证论治6．心脾两虚症状（1）多思善疑，头晕神疲；（2）心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；（3）舌质淡，苔薄白，脉细弱。

六、辨证论治治法：健脾养心，补益气血方药：归脾汤党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉酸枣仁、远志、茯苓——养心安神；

木香——理气醒脾。

益气健脾生血；六、辨证论治临床应用心胸郁闷，情志不舒：加郁金、佛手；头痛：加川芎、白芷。

六、辨证论治7．心阴亏虚症状（1）情绪不宁，心悸，口咽干燥；（2）健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗；（3）舌红少津，脉细数。六、辨证论治治法：滋阴养血，补心安神方药：天王补心丹地黄、天冬、麦冬、玄参——滋补心阴；人参、茯苓、五味子、当归——益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参——养心安神。

六、辨证论治临床应用：心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（黄连、肉桂）；遗精较频：加芡实、莲须、金樱子。六、辨证论治8．肝阴亏虚症状（1）情绪不宁，目干畏光；（2）急躁易怒，眩晕，耳鸣，视物不明；（3）舌干红，脉弦细或数。六、辨证论治治法：滋养阴精，补益肝肾方药：滋水清肝饮（六味地益丸合丹栀逍遥散加减）六味地黄丸——补益肝肾之阴；丹栀逍遥散——疏肝解郁，清热泻火。

六、辨证论治临床应用肝风上扰：加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明；虚火较甚：加银柴胡、白薇、麦冬；月经不调者：加香附、泽兰、益母草。七、转归与预后（一）本病的预后一般良好。病程较短，通常都可以治愈，病程较长，需要较长时间的治疗方可收效。（二）在受到精神刺激后，病情常有反复或波动，易使病程延长。

（一）正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，（二）作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。八、预防与调摄（一）证候分类（二）诊断与疗效评定标准（三）辨证施治规律的探讨（四）专病专方的研究九、进展十、小结（一）郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。（二）本病初病