医保统计信息管理制度

医保统计信息管理制度第一章一般规定1.1目的依据为规范医疗保障统计信息管理工作，保障统计数据的真实性、准确性、完整性、及时性，充分发挥统计信息在医保政策制定、基金运行监管、公共服务优化、改革成效评估等方面的支撑作用，根据《中华人民共和国统计法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障统计调查制度》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规及政策要求，结合本行政区域医保工作实际制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本行政区域内各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保单位、街道（乡镇）及社区（村）医保服务站点、商业保险承办机构等所有涉及医保统计信息采集、报送、存储、加工、分析、发布、应用的责任主体。1.3权责划分各责任主体要明确统计工作权责，建立“谁采集、谁负责，谁报送、谁负责，谁审核、谁负责”的全链条责任体系：（1）医疗保障行政部门：设置专职统计管理岗位，统筹辖区内医保统计工作的制度制定、任务部署、质量稽核、成果应用，对接上级医保部门统计调查任务，定期组织统计人员业务培训，对辖区内医保统计工作负总责。统计岗位人员需具备统计相关专业背景或1年以上医保业务工作经验，每年参加统计业务培训时长不少于40学时。（2）医疗保障经办机构：设立独立的统计科室，配备不少于3名专职统计人员，分别负责参保数据、基金数据、医药服务数据的日常管理，完成各类统计数据的采集校验、汇总存储、分析上报，对报送的统计数据的真实性、准确性负直接责任。统计科需独立于业务经办科室，不受其他业务科室干预统计数据的采集、报送及分析工作。（3）定点医药机构：明确医保办公室为统计责任科室，配备至少1名专职统计人员（三级定点医疗机构配备不少于2名，定点零售药店配备至少1名兼职统计人员），负责本机构医药服务结算、集采药品耗材使用、医保费用申报等数据的提取、校验、报送，确保统计数据与本机构HIS系统、进销存系统、财务系统原始数据完全一致，不得篡改原始业务数据。统计人员需参加医保部门组织的专项培训并考核合格后方可上岗。（4）街道（乡镇）、社区（村）医保服务站点：配备兼职统计人员，负责辖区内居民参保登记、异地就医备案、医疗救助申请等数据的采集核实，确保录入系统的人员身份信息、待遇申请信息准确无误，无漏报、错报情况，每月底前将本月新增业务数据报送至区县医保经办机构。（5）参保单位：指定劳资岗位人员为统计责任人，负责本单位职工参保异动、缴费申报等数据的核实报送，不得虚报参保人数、伪造缴费证明套取医保待遇。（6）商业保险承办机构：配备专职统计人员，负责大病保险、长期护理保险等委托经办业务的数据统计报送，确保数据与实际赔付数据完全一致，不得虚报赔付支出套取医保基金。第二章统计信息采集管理2.1采集原则所有统计数据采集严格遵循“一数一源、源端校验、全程可溯”的原则，各类统计指标严格执行国家医保局统一制定的口径标准，任何主体不得自行调整指标定义、统计范围、计算规则。统计数据采集要避免重复填报，同一指标不得要求多个责任主体重复报送，切实减轻基层及定点医药机构负担。2.2采集范围医保统计信息采集覆盖全口径医保业务范畴，主要包括五大类：一是参保管理类数据，含各类险种参保人数、人员异动、参保结构等；二是基金运行类数据，含各类基金的收入、支出、结余、拨付等；三是医药服务类数据，含定点医药机构结算人次、次均费用、待遇享受结构、集采药品耗材使用量等；四是公共服务类数据，含线上线下业务办理量、医保电子凭证激活使用量、异地就医结算成功率等；五是改革试点类数据，含DRG/DIP付费、门诊共济、长期护理保险等试点工作的专项统计指标。2.3采集规范定点医药机构报送的结算类数据必须与医保实时结算系统的流水数据完全匹配，不得人为调整次均费用、结算人次等核心指标，数据误差率不得超过0.1%。参保扩面数据必须与税务部门的缴费数据、民政部门的困难群众资助参保数据、乡村振兴部门的监测对象数据进行交叉比对，比对不一致的要逐一核实确认，不得直接汇总上报。街道（乡镇）医保服务站点采集的居民参保数据要逐一核对人员身份证、户口本信息，确保身份信息与公安部门户籍数据一致，避免出现重复参保、虚假参保情况。所有采集的原始数据不得随意修改，确需调整的要标注调整原因、调整人、调整时间，留存调整痕迹备查。2.4核心采集目录数据类别统计指标名称指标释义采集责任主体报送频次报送时限要求参保管理类职工医保在职参保人数报告期末正常参保缴费的职工医保在职人员总量，不含断缴人员经办机构参保管理科月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日参保管理类职工医保退休参保人数报告期末符合待遇享受条件的职工医保退休人员总量经办机构参保管理科月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日参保管理类居民医保参保人数报告期末完成缴费的居民医保参保人员总量（含灵活就业人员参加居民医保人数）经办机构参保管理科、各街道医保服务点月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日参保管理类异地就医备案人数报告期内新增办理异地长期居住、临时外出就医备案的人员总量经办机构异地就医管理科、各街道医保服务点月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日基金运行类职工医保统筹基金收入报告期内职工医保统筹基金实际到账的保费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入等所有收入总和经办机构基金财务科月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日基金运行类职工医保统筹基金支出报告期内职工医保统筹基金实际支付的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹等待遇支出总和，不含退回的拒付费用经办机构基金财务科月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日基金运行类居民医保基金支出报告期内居民医保基金实际支付的各类待遇支出总和经办机构基金财务科月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日基金运行类大病保险基金支出报告期内大病保险承办机构实际支付的大病保险待遇支出总和经办机构待遇保障科、大病保险承办机构月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日医药服务类定点医疗机构门诊结算人次报告期内定点医疗机构发生的医保基金支付的普通门诊、门诊慢特病结算总人次，含异地就医结算人次各定点医疗机构医保办月度、季度、年度月后2日、季后5日、年后10日医药服务类定点医疗机构住院结算人次报告期内定点医疗机构发生的医保基金支付的住院结算总人次，含异地就医结算人次各定点医疗机构医保办月度、季度、年度月后2日、季后5日、年后10日医药服务类次均住院费用报告期内定点医疗机构住院总费用除以住院结算人次的平均值，不含自费费用各定点医疗机构医保办月度、季度、年度月后2日、季后5日、年后10日医药服务类集采药品使用量报告期内定点医疗机构采购使用的国家及省级集中带量采购中选药品的总剂量，按通用名统计各定点医疗机构医保办、药械科月度月后2日公共服务类医保电子凭证激活人数报告期末辖区内累计激活医保电子凭证的参保人员总量经办机构公共服务科月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日公共服务类异地就医直接结算成功率报告期内异地就医直接结算成功人次占异地就医结算总人次的比例经办机构异地就医管理科月度月后3日改革试点类DRG付费结算病例数报告期内按DRG付费方式结算的住院病例总量经办机构医药服务管理科、各定点医疗机构月度、季度、年度月后3日、季后7日、年后15日2.5采集渠道要求所有统计数据原则上通过医保专线的统计直报系统报送，不得通过微信、QQ、个人邮箱等公网渠道报送敏感统计数据。暂不具备线上报送条件的社区医保服务站点，可报送加盖公章的纸质报表，由区县经办机构统一录入系统。第三章统计信息存储与安全管理3.1存储规范核心统计数据必须存储在医保部门自建的本地私有云服务器，不得存储在第三方公有云平台，不得私自将统计数据存储到个人电脑、移动硬盘等非授权存储介质。统计数据备份严格执行“一日一增量、一周一全量、一月一异地备份”的要求，异地备份节点与主服务器物理距离不少于100公里，备份数据留存期限不少于10年。3.2安全分级管理医保统计信息按照敏感程度分为四个等级，实行差异化管理：安全等级敏感程度包含数据范围存储要求访问权限对外输出要求一级公开级医保政策宣传类统计数据、经办网点分布数据、已公开发布的统计公报数据可存储于公开门户网站、政务新媒体平台所有社会公众均可访问无需脱敏，可直接公开二级内部工作级日常工作进度统计数据、非核心业务汇总数据、内部工作调度类统计数据存储于内部办公OA系统，仅限医保专线访问医保系统内部工作人员可访问隐去非必要的机构标识，不得对外公开三级敏感级单个定点医药机构的结算明细数据、单险种基金运行明细数据、未公开的试点工作统计数据存储于医保部门私有云服务器，加密存储对应业务科室授权人员凭账号密码访问，需科室负责人审批必须隐去所有个人身份标识信息，仅可用于内部工作分析，不得对外泄露四级核心涉密级参保人员个人身份信息、基金账户明细数据、未公开的基金风险预警数据、反欺诈线索排查数据存储于物理隔离的核心专用服务器，不得接入公网仅限核心统计岗、分管领导双人授权访问，访问全程留痕任何对外输出必须完成全量脱敏，经过法规部门、保密部门双重审批，严禁泄露任何个人及核心涉密信息3.3安全操作要求所有访问核心统计数据的操作都要留存日志，包括访问人、访问时间、访问内容、操作类型，日志留存不少于3年，每季度开展一次日志审计，发现异常访问要及时核查处置。统计数据传输必须采用加密通道，不得在未加密的网络环境下传输三级及以上等级的统计数据。统计人员离职时要立即收回所有系统访问权限，交接全部统计数据资料，签订保密承诺书，不得泄露在职期间接触的涉密统计信息。第四章统计信息加工与分析应用4.1加工规范统计数据加工严格按照统一的计算规则开展，所有运算公式、取数口径要形成书面说明留存备查，不得随意调整计算规则。加工过程中发现原始数据异常的，要第一时间退回报送主体核实，不得自行修改原始数据。加工后的数据要与原始数据进行交叉校验，确保数据逻辑一致，误差率为0。4.2常规分析要求月度分析重点监测基金支出增速、次均费用涨幅、异地就医结算量三个核心指标，出现异常波动超过5%的要第一时间开展溯源分析，3个工作日内形成异常分析报告上报分管领导。季度分析重点评估集采政策落地效果、DRG/DIP付费运行效率、参保扩面完成进度、公共服务满意度四个维度的工作成效，排查存在的问题并提出改进建议。年度分析全面梳理全年医保工作成效，评估各项政策实施效果，排查基金运行风险点，制定下一年度工作计划。4.3专项分析要求针对医保重点改革任务、基金运行风险点、群众反映强烈的突出问题，不定期开展专项统计分析。每年至少开展6次以上专项分析，涵盖集采落地效果评估、DRG付费改革运行分析、欺诈骗保线索大数据排查、门诊共济改革效果评估、长期护理保险运行分析、困难群众待遇保障情况分析六个核心方向。专项分析要坚持问题导向，提出可落地的政策优化建议，为决策提供支撑。4.4分析成果应用统计分析成果要直接应用于医保工作全流程：基金运行分析发现支出增速超过10%的风险点，要第一时间对涉及的定点医药机构开展专项稽核，排查过度医疗、欺诈骗保等问题；DRG付费运行分析发现病组费用异常波动的，要及时调整病组权重、完善付费规则，避免基金浪费；公共服务数据分析发现异地就医直接结算成功率低于95%的，要及时排查系统故障、优化经办流程，提升群众办事体验。每年通过统计数据分析排查出的欺诈骗保线索占总稽核线索的比例不得低于30%，统计分析成果对政策优化的支撑率不得低于80%。4.5分析成果输出清单成果类型核心内容输出周期报送/发布对象主要应用方向月度统计报表参保扩面、基金收支、医药服务、公共服务四大类核心指标的月度完成情况、同比环比增幅、年度目标完成进度每月5日前上级医保部门、本级医保局领导班子、各业务科室日常工作调度、月度绩效考核月度基金运行分析报告基金收支结构分析、支出异动原因排查、基金结余率测算、风险等级预警、防控措施建议每月10日前本级财政局、审计局、医保局党组基金预算调整、风险防控政策制定季度医保运行综合分析报告全口径医保工作运行情况梳理、重点改革任务推进效果评估、存在的问题及下一步工作建议每季度首月15日前本级人民政府、上级医保局、医保改革领导小组医保政策调整、年度工作安排优化年度医保事业发展统计公报全年医保事业发展各项指标完成情况、改革成效、待遇保障水平变化情况每年3月底前社会公开发布政务公开、保障公众知情权专项分析报告针对特定工作开展的专题分析，含数据对比、问题排查、优化建议不定期，根据工作需要开展对应专项工作领导小组专项政策优化、重点工作推进第五章统计信息报送与发布管理5.1报送要求所有报送的统计数据必须经过三级校验：填报人自校、科室负责人复核、分管领导审签，报送的数据要加盖单位公章，纸质版和电子版同时留存。向上级部门报送的统计数据要与本级留存的数据完全一致，不得出现“数出多门”的情况。迟报统计数据需提前1个工作日向医保行政部门提交书面说明，说明迟报原因及预计报送时间，无正当理由逾期未报的按漏报处理。5.2发布规范公开的统计信息必须经过宣传部门、法规部门、统计部门三方审核，确保数据准确、口径一致、符合保密要求，不得发布未经过核实的统计数据，不得发布涉密的统计数据。公开发布的统计数据要与历年发布的数据保持口径衔接，口径调整的要附专门说明。统计数据发布后要及时收集社会反馈，对群众提出的疑问要在3个工作日内作出公开回应。5.3异议处理机制收到单位或者个人对统计数据的异议申请，要在10个工作日内完成核查，出具书面答复。核查发现数据确实存在错误的，要及时更正并告知相关方，同时对数据错误原因进行溯源，对相关责任人按规定处理。核查确认数据无误的，要向异议申请人说明数据的统计口径、计算规则，做好解释工作。第六章统计质量管控与稽核问责6.1质量校验机制建立“系统自动校验+人工交叉校验+第三方抽检”的三级质量管控体系。统计直报系统设置自动校验规则，对数据逻辑不一致、超出合理阈值的data自动拦截，退回重报。统计科每月对报送的数据进行人工交叉校验，抽取不少于30%的报送数据与原始业务数据进行比对，误差率超过0.1%的全部退回重报。每年委托第三方机构对医保统计数据质量开展一次专项审计，审计结果纳入各责任主体的绩效考核。6.2日常稽核要求每季度抽取不少于10%的定点医药机构开展统计数据专项稽核，核对报送的统计数据和原始业务数据是否一致，每年实现辖区内定点三级医院稽核全覆盖，每两年实现定点零售药店稽核全覆盖。稽核发现统计数据存在问题的，要当场下达整改通知书，责令限期整改。6.3问责标准（1）对医保部门内部工作人员：首次迟报统计数据的，给予通报批评，扣减当月绩效的10%；出现漏报、错报统计数据导致不良影响的，给予记过处分，扣减季度绩效的30%；出现瞒报、虚报统计数据，或者篡改原始统计数据的，给予降级或撤职处分，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。（2）对定点医药机构：首次出现迟报、漏报统计数据的，给予约谈提醒，扣减当月医保服务质量保证金的5%；首次出现错报统计数据误差率超过1%的，给予通报批评，扣减当月质量保证金的10%；累计2次出现数据误差率超过1%，或者发现虚报、篡改统计数据套取医保基金的，扣减当月质量保证金的50%，暂停医保服务资格3个月，责令限期整改；累计3次出现上述问题，或者情节严重的，直接解除医保服务协议，纳入医保失信名单，3年内不得重新申请定点资格。（3）对参保单位：虚报参保人数、伪造参保材料套取医保待遇的，责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，涉及公职人员的移送纪检监察机关处理。（