2026年医保医师专项试题及答案

2026年医保医师专项试题及答案一、单项选择题（每题1分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，（）。A.不得分解住院、挂床住院B.不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.不得重复收费、超标准收费、分解项目收费D.以上都是2.参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.身份证B.社会保障卡或医保电子凭证C.户口本D.单位介绍信3.国家建立全国统一的医疗保障（），实行医疗保障信息数据标准统一和跨区域互认，并按照国家有关规定纳入政务数据共享平台。A.业务标准体系B.信息化平台C.经办管理服务体系D.绩效评价体系4.下列哪种行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.以上都是5.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，应当尊重患者的（），及时提供费用明细查询服务。A.自主选择权B.知情同意权C.公平交易权D.损害赔偿权6.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，并为签订服务协议的定点医药机构提供（）。A.业务指导B.政策培训C.信息技术支持D.以上都是7.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的资料、财物D.直接冻结相关银行账户8.参保人员因急诊、抢救等特殊情况在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，（）。A.一律不予支付B.按定点医疗机构标准支付C.按相关规定予以支付D.由个人全额承担9.关于医保药品目录，下列说法正确的是（）。A.目录内的甲类药品，按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付B.目录内的乙类药品，先由参保人自付一定比例，再按基本医疗保险规定的分担办法支付C.目录外的药品，基本医疗保险基金不予支付D.以上都正确10.医疗保障基金专款专用，任何（）不得侵占或者挪用。A.组织和个人B.定点医疗机构C.医疗保障经办机构D.政府部门11.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医保定点应当具备的基本条件不包括（）。A.正式运营至少3个月B.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师C.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员D.具有稳定的年营业收入12.对于违反服务协议的定点医药机构，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至（）。A.处以罚款B.解除服务协议C.吊销执业许可证D.移送司法机关13.参保人员在定点医疗机构住院发生的医保基金支付范围内医疗费用，设立起付标准。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的（）左右。A.5%B.10%C.15%D.20%14.医疗机构开展“互联网+”医疗服务，与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，其提供的医疗服务所产生的符合规定的费用，（）。A.由医保基金直接与医疗机构结算B.由患者全额支付后回参保地报销C.由第三方平台支付D.不予报销15.关于长期处方管理，下列说法错误的是（）。A.对符合条件的慢性病患者，一次可开具12周以内相关药品B.长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳的慢性病患者C.开具长期处方后，患者无需再定期复诊D.医疗机构应当加强对长期处方患者的用药教育和管理16.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出并拒不配合调查的定点医药机构，可以要求医疗保障经办机构（）。A.提高其医保总额控制指标B.暂停医疗保障基金结算C.提前拨付下一周期医保费用D.增加其医保服务范围17.医师在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的（）说明，并取得其明确同意。A.单位领导B.朋友C.近亲属D.同事18.根据《处方管理办法》，处方一般不得超过（）日用量；急诊处方一般不得超过（）日用量。A.7，3B.14，7C.10，5D.15，719.在医疗纠纷处理中，医患双方经协商达成一致的，应当签署（），并报医疗机构所在地卫生主管部门备案。A.仲裁协议B.和解协议书C.法院调解书D.行政裁决书20.下列哪项不属于医疗保障部门对定点医疗机构进行绩效考核的重点内容？（）A.医保基金使用效率B.医疗服务质量C.患者满意度D.医疗机构资产规模21.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系（）。A.自动终止，需在新参保地重新建立B.随本人转移，缴费年限累计计算C.只能保留在原参保地D.由个人选择是否转移22.医疗机构应当建立医保（）制度，组织医务人员学习医保法律法规和政策规定，并定期考核。A.培训B.考核C.奖惩D.巡查23.根据DRG/DIP支付方式改革要求，医疗机构应当规范临床诊疗行为，优化病种结构，注重提升医疗服务（），控制医疗成本不合理增长。A.技术难度B.质量和效率C.收费水平D.宣传力度24.关于医疗救助，下列说法正确的是（）。A.只针对特困供养人员B.对救助对象参加基本医疗保险给予资助C.救助标准全国统一D.救助范围不包括门诊费用25.在诊疗过程中，医师应当遵循（）的原则，严格遵守相关疾病诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗。A.安全、有效、经济B.快速、便捷、高效C.全面、细致、周到D.创新、领先、突破26.医疗保障经办机构有权对定点医药机构进行（），核查医疗服务的真实性和合理性。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.以上都是27.定点医疗机构应当妥善保管参保人员的（），防止信息泄露、篡改、丢失。A.病历资料B.费用清单C.医疗保障信息D.以上都是28.参保人员对医疗保障经办机构作出的待遇享受、费用结算等决定不服的，可以依法申请（）。A.行政复议或者提起行政诉讼B.劳动仲裁C.民事诉讼D.行政调解29.国家推进基本医疗保险（），逐步实现省级统筹。A.市级统筹B.县级统筹C.地市级统筹D.区域统筹30.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守（）。A.医疗卫生管理法律B.行政法规C.部门规章D.以上都是31.为规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，医保部门对定点医疗机构普遍实行（）管理。A.总额预算B.按项目付费C.按人头付费D.按床日付费32.医师在开具处方时，除特殊情况外，应当注明（）。A.临床诊断B.药品商品名C.药品生产厂家D.药品批发价格33.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对医疗保障基金的使用情况进行（），为医疗保障行政执法和经办管理提供专业支持。A.审计B.检查C.调查D.以上都是34.关于异地就医直接结算，以下描述正确的是（）。A.所有参保人员均可无条件享受B.需要办理异地就医备案手续C.只能结算住院费用D.结算比例低于参保地就医35.定点医疗机构应当严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目（）。A.自主定价B.市场调节价C.医保支付标准D.企业报价36.根据《医师法》，医师在执业活动中享有的权利不包括（）。A.获取合理劳动报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇B.对所在医疗卫生机构和卫生健康主管部门的工作提出意见和建议C.随意拒绝患者及其近亲属的合理诊疗要求D.从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体37.医疗机构应当建立（）制度，对超常使用的药品、耗材等进行监测、预警和干预。A.重点监控B.优先使用C.集中采购D.限量供应38.医疗保障基金支付范围由（）组织制定。A.国务院医疗保障行政部门B.省级人民政府C.医疗机构D.药品生产企业39.在DIP付费模式下，主要依据（）进行分组和付费。A.疾病诊断和手术操作B.住院天数C.药品费用占比D.耗材使用种类40.医师应当坚持（）的医学价值导向，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的职业精神。A.生命至上B.经济效益C.技术优先D.科研为主二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）41.定点医疗机构发生下列哪些情形，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款？（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施42.下列哪些人员发生的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付？（）A.企业职工B.城乡居民C.灵活就业人员D.在华就业的外籍人员（按规定参保的）43.医保医师在执业过程中，应当履行的义务包括（）。A.熟练掌握医保政策法规B.核验参保人员身份，防范欺诈骗保C.坚持因病施治，规范诊疗服务行为D.主动向患者解释医保报销政策44.关于医疗保障基金，以下说法正确的有（）。A.医疗保障基金应当用于保障参保人员的医疗需求B.医疗保障基金实行财政专户管理，专款专用C.任何组织和个人不得侵占或者挪用医疗保障基金D.医疗保障基金的投资运营由各级人民政府自行决定45.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，经办机构发现定点医疗机构存在下列哪些情形的，应当及时责令其改正？（）A.未建立医保管理制度或配备相应管理人员B.未按规定核验参保人员医保凭证，造成基金损失C.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督检查D.医疗服务质量和医疗安全存在重大隐患46.国家建立健全（）的多层次医疗保障体系。A.基本医疗保险B.医疗救助C.补充医疗保险D.商业健康保险47.在医保支付方式改革背景下，医疗机构内部管理需要做出的调整包括（）。A.加强临床路径管理B.强化成本核算与控制C.优化收入结构，降低药品和耗材占比D.建立与支付方式改革相适应的绩效考核机制48.下列哪些属于参保人员的合法权益？（）A.依法享受医疗保障待遇B.查询、核对其医疗保障缴费记录和待遇享受记录C.要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务D.对侵害自身医疗保障权益的行为进行投诉举报49.定点医疗机构在提供医疗服务时，应当遵守的医保管理规定包括（）。A.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围目录B.优先选择价格适宜的医用耗材C.按要求及时、准确上传医疗保障基金使用相关数据D.为参保人员提供费用明细清单50.医师在执业活动中，违反诊疗规范，造成医疗保障基金损失的，可能承担的法律责任包括（）。A.由医疗保障行政部门责令退回，并处罚款B.由所在医疗机构给予纪律处分C.暂停其一定期限的医保服务资格D.构成犯罪的，依法追究刑事责任三、判断题（每题1分，共20分，正确的划“√”，错误的划“×”）51.定点医疗机构可以根据自身需要，将医保服务窗口外包给第三方公司经营。（）52.参保人员住院期间发生的所有费用，均应由基本医疗保险基金支付。（）53.医师可以根据患者要求，开具与病情无关的药品或检查。（）54.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，其标准文本由国务院医疗保障行政部门制定。（）55.个人跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限重新计算。（）56.医疗机构可以使用参保人员医疗保障凭证，为其亲属或朋友办理挂号、住院等手续。（）57.对于国家组织集中带量采购的药品，医疗机构可以完成约定采购量后，继续采购和使用价格更高的非中选药品。（）58.医疗保障行政部门可以依法将违法违规使用医疗保障基金的定点医药机构及相关人员的信用信息纳入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒。（）59.参保人员在定点零售药店购买药品的费用，只能使用个人账户支付，统筹基金不予支付。（）60.医保医师专项培训考核不合格的，可以继续提供医保服务。（）61.定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。（）62.在紧急情况下，为抢救垂危患者生命，医师可以先实施必要的医疗措施，再及时补办相关手续。（）63.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算。（）64.医疗机构开展的新技术、新项目，可以自行纳入医保支付范围。（）65.医保电子凭证与实体社会保障卡具有同等效力，均代表参保人员的医保身份。（）66.定点医疗机构可以以医保总额控制为由，推诿拒收符合条件的参保患者。（）67.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，举报人举报事项同时符合相关条件的，医疗保障行政部门应当按程序予以奖励。（）68.医疗机构应当公开医疗服务价格、医保支付标准等信息，接受社会监督。（）69.在DIP付费中，主要依据疾病诊断和主要手术操作进行分组，同一个分组内不同病例的付费标准是相同的。（）70.医师在诊疗活动中，只要取得了患者的口头同意，就可以实施手术等特殊治疗。（）四、简答题（每题5分，共10分）71.简述医保医师在执业中应如何防范和识别欺诈骗取医疗保障基金的行为。72.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构发生哪些违法违规使用医保基金的行为，将由医疗保障行政部门责令退回，并处相应罚款？五、案例分析题（共10分）73.某市医保局在飞行检查中发现，A医院存在以下问题：①将部分住院患者的常规检查分解为多次门诊检查收费；②对多名病情稳定的慢性病患者，超医保目录范围开具价格昂贵的“辅助治疗”药品；③通过虚记、多记医用耗材的方式，增加医保基金支出；④默许个别医师使用他人医保凭证为未参保人员办理住院。请根据上述材料，回答以下问题：（1）A医院的上述行为分别违反了医保管理的哪些规定？（4分）（2）针对这些行为，医疗保障行政部门可以依法采取哪些处理措施？（4分）（3）作为该院的医保医师，在日常工作中应如何避免此类问题发生？（2分）答案与解析一、单项选择题1.D。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条明确规定了定点医药机构及其工作人员应当遵守的各项规范，A、B、C选项均包含在内。2.B。解析：根据实名就医管理规定，参保人员应持本人社会保障卡或医保电子凭证等有效凭证就医购药。3.B。解析：依据《关于深化医疗保障制度改革的意见》及相关规定，国家建立全国统一的医疗保障信息化平台。4.D。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确列举了个人欺诈骗保的几种情形，A、B、C均属此类。5.B。解析：保障患者知情同意权是医疗服务的基本要求，提供费用明细是保障知情权的重要方面。6.D。解析：医疗保障经办机构对定点医药机构负有管理、指导和服务的职责。7.D。解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门监督检查有权采取A、B、C项措施，但冻结银行账户需由司法机关依法进行。8.C。解析：对于急诊、抢救等特殊情况，医保政策有特殊规定，相关费用可按要求审核后支付。9.D。解析：关于医保药品目录的支付政策，A、B、C三项描述均准确。10.A。解析：医疗保障基金的安全是底线，任何组织和个人都不得侵占挪用。11.D。解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五条规定，A、B、C均为基本条件，未对营业收入做硬性要求。12.B。解析：对于违约的定点医药机构，经办机构依据协议可采取的处理方式包括解除服务协议。13.B。解析：这是关于起付线设置原则的一般性规定。14.A。解析：符合规定的“互联网+”医疗服务费用，纳入医保支付范围，可由医保基金与医疗机构直接结算。15.C。解析：开具长期处方后，医师仍需对患者定期评估，根据病情变化调整用药，患者也需按要求复诊。16.B。解析：这是对拒不配合调查的定点医药机构的一种临时性管理措施。17.C。解析：根据《民法典》和《医师法》相关规定，不能向患者说明时应向其近亲属说明。18.A。解析：《处方管理办法》第十九条规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。19.B。解析：医患双方协商解决医疗纠纷，应签署和解协议书。20.D。解析：医保绩效考核主要关注基金使用效率、服务质量和患者满意度等，与资产规模无直接关系。21.B。解析：基本医疗保险关系可随本人转移，缴费年限累计计算。22.A。解析：建立医保培训制度是提高医务人员政策知晓度和执行力的重要手段。23.B。解析：DRG/DIP支付方式改革旨在引导医疗机构提升医疗服务的质量和效率。24.B。解析：医疗救助制度包括资助参保、门诊和住院费用救助等内容，标准由各地确定。25.A。解析：“安全、有效、经济”是合理诊疗的核心原则。26.D。解析：经办机构有权采取多种形式对定点医药机构进行监督检查。27.D。解析：定点医疗机构对参保人员的相关信息均有保管义务。28.A。解析：对经办机构的具体行政行为不服，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。29.C。解析：国家医保制度改革方向是推进基本医疗保险市级统筹，并逐步提高统筹层次。30.D。解析：医疗机构及医务人员必须遵守所有医疗卫生相关的法律法规和规章。31.A。解析：总额预算是目前对定点医疗机构进行宏观管理的主要方式之一。32.A。解析：《处方管理办法》规定，除特殊情况外，处方上应当注明临床诊断。33.D。解析：医疗保障行政部门可以委托符合条件的第三方机构开展相关工作。34.B。解析：异地就医直接结算通常需要先办理备案手续，备案后可按参保地政策结算住院和普通门诊费用。35.C。解析：定点医疗机构应严格执行国家及地方制定的医保支付标准。36.C。解析：医师有权拒绝不合理的诊疗要求，但对于患者合理的、必要的诊疗要求，不应随意拒绝。37.A。解析：建立重点监控管理制度是规范医疗行为、控制费用的有效手段。38.A。解析：医疗保障基金支付范围由国家医疗保障行政部门制定。39.A。解析：DIP（病种分值付费）主要基于疾病诊断和手术操作进行分组。40.A。解析：“生命至上”是医学职业精神的核心价值导向。二、多项选择题41.ABCD。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条对此有明确规定。42.ABCD。解析：只要按规定参加我国基本医疗保险并履行缴费义务的人员，其符合规定的医疗费用均可从基金中支付。43.ABCD。解析：医保医师的义务涵盖了政策掌握、身份核验、规范诊疗和宣传解释等方面。44.ABC。解析：医疗保障基金的管理和使用有严格规定，D项错误，基金的投资运营需按照国家统一规定进行。45.ABCD。解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十九条列举了经办机构应当责令改正的情形。46.ABCD。解析：我国多层次医疗保障体系包含基本医保、医疗救助、补充医保和商业健康保险等。47.ABCD。解析：支付方式改革倒逼医疗机构在内部管理上进行全方位调整。48.ABCD。解析：这些都是参保人员依法享有的基本权益。49.ABCD。解析：这些都是定点医疗机构必须遵守的基本医保管理要求。50.ABCD。解析：违法违规使用医保基金，责任主体可能面临行政、纪律、行业乃至刑事等多重责任。三、判断题51.×。解析：医保服务窗口是医疗机构内部服务的重要组成部分，不得外包。52.×。解析：只有符合医保基金支付范围的医疗费用，才能由基金按规定支付。53.×。解析：医师必须根据病情需要开具处方和检查，不得开具与病情无关的。54.√。解析：服务协议的标准文本由国务院医疗保障行政部门制定。55.×。解析：缴费年限累计计算，而非重新计算。56.×。解析：严禁冒名就医，医疗机构不得为这种行为提供便利。57.×。解析：医疗机构应优先使用中选药品，确保完成约定采购量。58.√。解析：信用惩戒是加强医保基金监管的重要手段。59.×。解析：部分符合规定的门诊特殊病种用药或国家谈判药品等，在定点药店购买可能按政策由统筹基金支付。60.×。解析：考核不合格通常意味着不具备相应的医保服务能力，应暂停或取消其资格。61.√。解析：建立内部管理制度是定点医疗机构的法定义务。62.√。解析：这是对紧急情况下医疗行为的特殊规定，符合医学伦理和法律精神。63.√。解析：为防止损失扩大，调查期间可暂停联网结算。64.×。解析：新技术、新项目是否纳入医保支付范围，需由医疗保障行政部门按规定程序确定。65.√。解析：医保电子凭证是官方认可的线上有效凭证。66.×。解析：严禁以总额控制等理由推诿、拒收参保患者。67.√。解析：符合相关条件的举报可获得奖励，以鼓励社会监督。68.√。解析：价格和标准公开是维护患者知情权、接受社会监督的基本要求。69.√。解析：这是DIP付费的基本原理，同一病组实行相同的付费标准。70.×。解析：实施手术等特殊治疗，应当取得患者的书面同意，法律有特殊规定的除外。四、简答题71.答：医保医师在执业中防范和识别欺诈骗保行为，应做到以下几点：①强化责任意识与法律观念，深入学习医保法规政策，明确行为边界。②严格执行实名就医核验制度，仔细核对参保人员身份与医疗保障凭证，杜绝冒名就医。③坚持因病施治原则，遵循临床诊疗指南和技术规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗。④规范书写医疗文书，确保病历、处方、费用清单等记录真实、准确、完整、及时，杜绝虚构、篡改。⑤关注异常就医行为，对同一患者短期内频繁就诊、开取特定药品，或患者病情与所用药品、检查明显不符等情况保持警惕，必要时向医疗机构医保管理部门报告。⑥积极参与医保培训与考核，不断提升识别骗保行为的