特殊教育学生心理健康调查问卷（家长版）

特殊教育学生心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：__________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：______岁4.孩子所在学校：__________5.孩子所在年级：______年级6.您的年龄：______岁7.您的性别：□男□女8.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上9.您的职业：______________________10.家庭月收入：□2000元以下□20005000元□50018000元□800112000元□1200120000元□20000元以上11.家庭结构：□核心家庭（父母与未婚子女）□单亲家庭□隔代家庭□其他（请注明）__________二、孩子特殊教育情况1.孩子的特殊教育类型是：□智力障碍□听力障碍□视力障碍□肢体障碍□自闭症□学习障碍□情绪与行为障碍□其他（请注明）__________2.孩子接受特殊教育多长时间了：□不到1年□12年□23年□35年□5年以上3.孩子接受特殊教育的方式是：□特殊教育学校就读□普通学校随班就读□在家接受特殊教育辅导□其他（请注明）__________4.您对孩子所接受的特殊教育服务的满意度如何：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意5.您认为目前孩子接受的特殊教育服务存在哪些不足（可多选）：□师资力量不足□教学方法不适用□康复训练资源缺乏□教育费用过高□与普通教育融合度不够□其他（请注明）__________三、孩子日常情绪表现1.孩子在日常生活中通常的情绪状态是：□积极乐观□比较平静□偶尔低落□经常低落□情绪波动大2.孩子是否会经常无缘无故地发脾气：□从不□很少□有时□经常□总是3.当孩子遇到困难时，他/她的情绪反应一般是：□冷静应对□有些着急但能尝试解决□非常焦虑，容易放弃□哭闹不止，无法平静4.孩子是否会因为一些小事而长时间不开心：□从不□很少□有时□经常□总是5.孩子在与家人相处时，情绪状态如何：□非常融洽，经常欢笑□比较和谐，偶尔有小情绪□时有争吵，情绪不稳定□关系紧张，经常发脾气6.孩子是否会出现情绪突然崩溃的情况：□从未出现□很少出现□偶尔出现□经常出现□频繁出现7.您认为孩子情绪不稳定的主要原因是什么（可多选）：□学习压力□身体不适□家庭环境□社交问题□特殊教育困难□其他（请注明）__________四、孩子社交情况1.孩子是否有固定的玩伴：□有，很多□有，几个□有，一个□几乎没有2.孩子在社交场合中的表现通常是：□主动与人交流，很受欢迎□能被动交流，但不太主动□比较害羞，不太敢交流□拒绝与人交流3.孩子是否曾经在社交中遭遇过挫折（如被拒绝、被嘲笑等）：□从未遭遇过□很少遭遇过□偶尔遭遇过□经常遭遇过4.当孩子在社交中遇到问题时，他/她会：□主动向家人或老师寻求帮助□自己尝试解决□默默忍受，不做处理□逃避社交场合5.您认为孩子在社交方面存在的主要困难是什么（可多选）：□沟通能力不足□缺乏社交技巧□自信心不足□容易被误解□其他孩子的排斥□其他（请注明）__________6.您是否鼓励孩子参加社交活动：□总是鼓励□经常鼓励□有时鼓励□很少鼓励□从不鼓励五、孩子自我认知情况1.孩子对自己的外貌是否满意：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意2.孩子是否认为自己有优点和特长：□非常肯定自己有很多优点和特长□认为自己有一些优点和特长□不太确定自己是否有优点和特长□觉得自己没有优点和特长3.当别人表扬孩子时，他/她的反应通常是：□欣然接受，并表示感谢□有点害羞，但还是接受□不相信，认为别人在开玩笑□反感，觉得别人在讽刺自己4.当别人批评孩子时，他/她的反应通常是：□虚心接受，并努力改正□有点不开心，但会考虑□很生气，反驳对方□非常沮丧，一蹶不振5.孩子是否有明确的目标和理想：□有非常明确的目标和理想□有一些模糊的目标和理想□不太清楚自己的目标和理想□没有任何目标和理想六、家庭环境对孩子的影响1.您和孩子的沟通频率如何：□每天多次沟通□每天一次沟通□每周几次沟通□每周一次沟通□很少沟通2.您与孩子沟通的主要方式是：□面对面交流□电话或视频交流□通过文字信息交流□其他（请注明）__________3.在与孩子沟通时，您通常的态度是：□耐心倾听，平等交流□比较耐心，但有时会打断孩子□不太耐心，容易着急□经常批评指责孩子4.家庭中是否存在争吵或冲突的情况：□几乎没有□偶尔有□有时有□经常有□总是有5.您认为家庭中的争吵或冲突对孩子的情绪和心理有什么影响：□没有明显影响□有一点影响，但孩子能很快恢复□影响较大，孩子会情绪低落一段时间□影响非常大，孩子会长期处于焦虑状态6.您是否会为孩子创造一个安静、舒适的学习和生活环境：□总是会□经常会□有时会□很少会□不会7.您是否会关注孩子的兴趣爱好，并给予支持：□非常关注，全力支持□比较关注，会给予一定支持□偶尔关注，支持较少□不太关注，很少支持□从不关注，不支持七、家长对孩子心理健康的关注与干预1.您是否了解特殊教育学生常见的心理健康问题：□非常了解□比较了解□有一点了解□不太了解□完全不了解2.您是否关注孩子的心理健康状况：□一直非常关注□比较关注□偶尔关注□很少关注□从不关注3.当您发现孩子有心理问题的迹象时，您会：□立即带孩子去看专业心理医生□先和孩子沟通，尝试自己解决□向老师或其他家长咨询建议□不太在意，觉得孩子会自己恢复□不知道该怎么办4.您是否参加过关于特殊教育学生心理健康的培训或讲座：□参加过很多次□参加过几次□参加过一次□从未参加过5.您希望学校或相关机构为您提供哪些关于孩子心理健康方面的支持（可多选）：□举办心理健康讲座□提供心理咨询服务□开展家长培训课程□组织家长交流活动□提供心理健康资料和资源□其他（请注明）__________八、孩子的学习与生活适应情况1.孩子对学校的学习生活是否适应：□非常适应□比较适应□一般□不太适应□非常不适应2.孩子在学习上是否存在困难：□几乎没有困难□有一些小困难，但能克服□有较大困难，需要较多帮助□学习非常困难，几乎无法完成学习任务3.孩子是否能够独立完成日常生活中的基本事务，如穿衣、吃饭、洗漱等：□完全能够独立完成□大部分能独立完成，偶尔需要帮助□部分需要帮助□几乎都需要帮助4.孩子是否有规律的作息时间：□有非常规律的作息时间□作息时间比较规律□作息时间不太规律□作息时间很不规律5.您认为孩子在学习和生活适应方面存在的主要问题是什么（可多选）：□学习能力不足□生活自理能力差□环境适应困难□缺乏学习动力□其他（请注明）__________九、孩子的未来规划与期望1.您对孩子未来的生活有怎样的期望：□能够完全独立生活和工作□能够在一定程度上独立生活和工作□能够在家人或他人的帮助下生活□没有太多期望，只要孩子健康快乐就好2.您是否为孩子制定了未来的发展规划：□有非常详细和明确的规划□有一些大致的规划□正在考虑制定规划□没有制定规划，走一步看一步3.您认为孩子未来面临的最大挑战是什么（可多选）：□就业困难□社会融入困难□生活自理能力不足