2025年泌尿外科复习题及参考答案

2025年泌尿外科复习题及参考答案1.良性前列腺增生（BPH）的典型临床表现包括哪些？需与哪些疾病进行鉴别？答案：BPH典型表现分为储尿期、排尿期及并发症症状。储尿期症状以尿频（尤其夜尿增多）、尿急、急迫性尿失禁为主；排尿期症状包括排尿困难（尿线变细、射程缩短、排尿费力）、尿等待、尿中断；并发症症状常见血尿（前列腺表面血管破裂）、尿潴留、膀胱结石（残余尿增加致晶体沉积）、上尿路积水（长期梗阻导致肾积水、肾功能损害）及反复尿路感染。需鉴别的疾病包括：①前列腺癌（直肠指检可触及质硬结节，PSA升高，MRI及穿刺活检确诊）；②膀胱颈挛缩（多为慢性炎症所致，膀胱镜可见膀胱颈抬高，前列腺体积无明显增大）；③神经源性膀胱（有神经系统病史，尿动力学显示逼尿肌反射亢进或无反射）；④尿道狭窄（有尿道损伤或感染史，尿道造影可显示狭窄段）；⑤膀胱肿瘤（血尿伴膀胱刺激征，膀胱镜可见占位）。2.上尿路结石（肾、输尿管结石）的成分分类及对应的影像学特征是什么？答案：上尿路结石主要成分包括草酸钙（最常见，约占70%-80%）、磷酸钙、尿酸（盐）、胱氨酸及感染性结石（磷酸镁铵）。影像学特征：①草酸钙结石：X线平片（KUB）显示高密度影（阳性结石），CT呈极高密度（CT值＞1000HU）；②磷酸钙结石：KUB中等密度，CT密度略低于草酸钙；③尿酸（盐）结石：KUB不显影（阴性结石），超声可见强回声伴声影，CT呈中等密度（CT值300-600HU）；④胱氨酸结石：KUB隐约显影（半透X线），呈“桑椹样”外观，CT密度较低（200-400HU）；⑤感染性结石（磷酸镁铵）：常为铸型结石，KUB显示分层状高密度影，与长期尿路感染（变形杆菌等产尿素酶细菌）相关。3.肾癌的经典“三联征”是什么？其TNM分期（AJCC第8版）中T分期的主要依据是什么？答案：肾癌经典三联征为血尿、腰痛、腹部肿块，仅见于约10%的进展期患者，多数早期无症状，因体检发现。AJCC第8版TNM分期中T分期依据肿瘤大小及侵犯范围：T1：肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm（T1a≤4cm，T1b＞4cm且≤7cm）；T2：肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm（T2a＞7cm且≤10cm，T2b＞10cm）；T3：肿瘤侵犯肾静脉或其分支（含膈下下腔静脉）、肾周脂肪或肾上腺，但未超肾筋膜（T3a：侵犯肾静脉分支或肾周脂肪/肾上腺；T3b：侵犯膈下下腔静脉；T3c：侵犯膈上下腔静脉或腔静脉壁）；T4：肿瘤突破肾筋膜，侵犯邻近器官（如结肠、胰腺、膈肌等）。4.膀胱癌的病理分型主要有哪些？非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的标准治疗流程是什么？答案：膀胱癌病理分型以尿路上皮癌（移行细胞癌）为主（占90%以上），其次为鳞状细胞癌（合并长期感染或结石）、腺癌（罕见，多为脐尿管来源）及小细胞癌（恶性程度高）。NMIBC（肿瘤局限于黏膜层或固有层，即Ta、T1、Tis）的标准治疗：①经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）为首选，需完整切除肿瘤并达到肌层深度，怀疑高级别或T1期时建议二次电切；②术后24小时内即刻膀胱灌注化疗（如丝裂霉素、吡柔比星）可降低复发率；③高危NMIBC（如T1期、G3级、多发、直径＞3cm、合并原位癌）需行维持膀胱灌注治疗（卡介苗BCG优先，或化疗药物），疗程为1年（诱导期6周，维持期3、6、12个月）；④定期随访（每3-6个月膀胱镜+尿脱落细胞学检查），若出现复发或进展至肌层浸润性膀胱癌（MIBC），需考虑根治性膀胱切除术。5.前列腺癌的主要筛查指标及前列腺穿刺活检的指征是什么？答案：前列腺癌筛查主要依靠血清前列腺特异性抗原（PSA）检测联合直肠指检（DRE）。PSA异常阈值为＞4ng/ml，但需结合游离PSA（fPSA）比值（fPSA/tPSA＜0.16提示恶性可能）及PSA密度（PSAD=PSA/前列腺体积，＞0.15ng/ml·cm³）。前列腺穿刺活检的指征包括：①DRE发现前列腺硬结或不对称；②PSA＞10ng/ml；③PSA4-10ng/ml且fPSA/tPSA异常或PSAD升高；④影像学（经直肠超声TRUS、多参数MRI）提示前列腺外周带异常信号（PI-RADS评分≥3分）；⑤前列腺癌根治术后PSA生化复发（PSA＞0.2ng/ml）或放疗后PSA升高（超过最低值2ng/ml）；⑥前列腺增生手术标本病理提示高级别上皮内瘤变（HGPIN）或非典型小腺泡增生（ASAP）。6.急性肾盂肾炎的诊断要点包括哪些？治疗原则是什么？答案：诊断要点：①临床表现：发热（＞38.5℃）、腰痛（肋脊角压痛/叩击痛）、尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），部分伴恶心呕吐；②实验室检查：尿常规见白细胞尿（镜检＞5个/HP）、白细胞管型，尿细菌培养阳性（清洁中段尿菌落计数≥10⁵CFU/ml），血白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高；③影像学：超声或CT排除尿路梗阻（如结石、肿瘤）、肾周脓肿等并发症。治疗原则：①抗感染：初始经验性用药（革兰阴性杆菌为主，首选三代头孢或喹诺酮类，严重感染需联合用药），根据尿培养+药敏调整，疗程10-14天；②对症支持：退热（非甾体抗炎药）、补液（维持尿量＞2000ml/d）；③处理诱因：如存在尿路结石、畸形等梗阻因素，感染控制后需进一步治疗；④复杂性肾盂肾炎（合并糖尿病、免疫抑制、妊娠等）需延长疗程或住院治疗。7.闭合性肾损伤的分级（AAST分级）及相应的处理原则是什么？答案：AAST肾损伤分级（Ⅰ-Ⅴ级）：Ⅰ级：肾挫伤（镜下血尿，无集合系统损伤）或包膜下血肿（无肾实质裂伤）；Ⅱ级：肾实质裂伤深度＜1cm，无尿外渗；肾周血肿局限于腹膜后；Ⅲ级：肾实质裂伤深度＞1cm，未累及集合系统；Ⅳ级：肾实质裂伤累及集合系统（尿外渗），或肾段血管损伤（肾门血管分支血栓/断裂）；Ⅴ级：肾粉碎伤（肾实质多处裂伤呈碎块），或肾蒂血管损伤（肾动脉/静脉主干断裂或血栓，导致肾缺血）。处理原则：①Ⅰ-Ⅲ级：保守治疗（绝对卧床2周，密切监测生命体征、血红蛋白、尿量及血尿变化，预防感染）；②Ⅳ级：若血尿进行性加重、血流动力学不稳定，需手术（肾修补术或部分切除术）；③Ⅴ级：紧急手术（肾血管重建或肾切除术，需评估对侧肾功能）；所有病例均需影像学（CT增强）明确损伤程度，合并其他脏器损伤时多学科协作。8.男性尿道狭窄的常见病因有哪些？其诊断方法和治疗原则是什么？答案：常见病因：①创伤性（最常见）：骨盆骨折（后尿道）或骑跨伤（前尿道）导致尿道断裂或瘢痕形成；②感染性：淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌等感染引起尿道黏膜炎症、溃疡，愈合后瘢痕狭窄（淋病性尿道狭窄多见于前尿道）；③医源性：尿道扩张、膀胱镜检查、前列腺电切等操作损伤尿道；④先天性：尿道瓣膜、尿道外口狭窄（多见于儿童）。诊断方法：①症状：排尿困难（尿线细、射程短、尿滴沥）、尿潴留、反复尿路感染；②尿道探子检查：可触及狭窄部位及程度；③尿道造影（顺行/逆行）：显示狭窄段长度、位置及周围结构；④尿道镜：直接观察狭窄段黏膜情况。治疗原则：①轻度狭窄（长度＜1cm）：定期尿道扩张（每周1次，逐渐延长间隔）；②中重度狭窄（长度＞1cm或多次扩张失败）：腔内手术（尿道内切开术，冷刀或激光切开瘢痕）；③长段狭窄（＞2cm）或复杂性狭窄（合并假道、尿瘘）：开放手术（尿道端端吻合术，或采用口腔颊黏膜/包皮内板行尿道替代术）；④合并感染时需先控制感染（抗生素+尿流改道如耻骨上膀胱造瘘）。9.儿童隐睾的危害有哪些？手术治疗的最佳时机是什么？答案：隐睾的危害包括：①生育功能受损：睾丸长期处于高温环境（腹腔或腹股沟）导致生精小管发育障碍，双侧隐睾约90%不育，单侧约50%；②睾丸恶变风险：隐睾恶变率为正常睾丸的10-40倍（尤其是腹腔内隐睾），常见类型为精原细胞瘤；③睾丸扭转风险：隐睾因固定不良易发生扭转（发生率较正常睾丸高）；④心理影响：阴囊空虚可能导致患儿自卑。手术时机：出生后6个月睾丸仍未下降者，应开始治疗（激素治疗：绒毛膜促性腺激素HCG或促黄体提供素释放激素LHRH），若激素治疗无效，建议在12-24个月（1-2岁）行睾丸下降固定术。早期手术可最大限度保留生育功能并降低恶变风险（＞2岁手术者生精功能恢复效果显著下降）。10.鞘膜积液的分型及各型的鉴别诊断要点是什么？答案：鞘膜积液分型：①睾丸鞘膜积液（最常见）：积液位于睾丸鞘膜腔内，阴囊内触及囊性包块，睾丸触诊不清；②精索鞘膜积液（精索囊肿）：积液位于精索段鞘膜腔，包块位于阴囊上方或腹股沟区，呈椭圆形，与睾丸分界清楚；③交通性鞘膜积液：鞘状突未闭合，积液与腹腔相通（站立时增大，平卧时缩小）；④婴儿型鞘膜积液：鞘状突在内环处闭合，而远端未闭，积液累及精索和睾丸鞘膜腔（包块呈梨形，上界达腹股沟管）。鉴别诊断要点：①与腹股沟斜疝鉴别：疝内容物可还纳，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性（鞘膜积液透光试验阳性）；②与睾丸肿瘤鉴别：肿瘤质硬、无囊性感，透光试验阴性，超声显示实性占位；③与精索静脉曲张鉴别：曲张静脉呈“蚯蚓状”，站立时明显，Valsalva动作加重，超声可见静脉反流；④与睾丸扭转鉴别：扭转时睾丸剧痛、肿胀，伴恶心呕吐，超声显示血流减少或消失（鞘膜积液血流正常）。11.多囊肾（常染色体显性遗传，ADPKD）的临床特征及终末期的处理原则是什么？答案：ADPKD临床特征：①肾脏表现：双侧肾实质多发液性囊肿（随年龄增长增多增大），早期无症状，进展期出现腰痛（囊肿牵拉或出血）、血尿（囊肿破裂或感染）、高血压（肾素-血管紧张素系统激活）、肾功能不全（50岁左右约50%进展至ESRD）；②肾外表现：肝囊肿（最常见，发生率＞50%）、颅内动脉瘤（4%-10%，可致蛛网膜下腔出血）、胰腺囊肿、心脏瓣膜异常（二尖瓣脱垂）。终末期处理原则：①肾替代治疗：血液透析或腹膜透析（囊肿增大可能影响腹膜透析效果，优先选择血液透析）；②肾移植：为首选（需评估供肾来源及患者全身状况，术前可切除巨大肾脏缓解压迫症状）；③并发症管理：控制高血压（首选ACEI/ARB类药物，降低蛋白尿及延缓肾衰）、处理囊内感染（针对大肠杆菌等革兰阴性菌，需穿透囊壁的抗生素如喹诺酮类）、止血（囊肿出血时卧床、止血药物，严重者动脉栓塞）；④颅内动脉瘤筛查：有家族史或头痛者行MRA或DSA，直径＞10mm需手术夹闭或介入栓塞。12.女性压力性尿失禁（SUI）的诊断标准和手术治疗方式有哪些？答案：诊断标准：①腹压增加时不自主漏尿（如咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物）；②尿动力学检查：膀胱过度活动症（OAB）已排除，咳嗽-漏尿试验阳性（充盈膀胱下咳嗽时可见尿道外口漏尿）；③尿道抬举试验（Bonney试验）阳性（中指和示指置于尿道两侧阴道壁，上抬尿道时漏尿消失）；④尿垫试验（24小时漏尿量＞1g）。手术治疗方式：①经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT/TVT-O/TOT）：为金标准，通过耻骨后（TVT）或闭孔（TVT-O/TOT）路径放置聚丙烯吊带，支撑尿道中段；②耻骨后尿道固定术（Burch手术）：将尿道旁筋膜缝合于耻骨联合骨膜，恢复尿道膀胱后角；③尿道填充剂注射术（如胶原蛋白、玻尿酸）：适用于不能耐受手术者，短期效果好（有效率约50%-70%）；④阴道前壁修补术（传统术式）：现已少用（复发率高）。13.肾上腺嗜铬细胞瘤的典型临床表现及术前准备要点是什么？答案：典型临床表现：①阵发性高血压（最常见，占60%-70%，发作时血压骤升至200/120mmHg以上），伴头痛、心悸、多汗“三联征”（特异性＞90%）；②持续性高血压（约30%，可伴糖耐量异常）；③低血压/休克（肿瘤破裂或儿茶酚胺耗竭时）；④其他：代谢紊乱（发热、体重减轻）、腹部包块（巨大肿瘤）、儿茶酚胺心肌病（心律失常、心功能不全）。术前准备要点：①α受体阻滞剂（首选酚苄明）：起始剂量10mgbid，逐渐加量至血压稳定（目标：静息血压＜130/80mmHg，立位血压≥90/60mmHg），需至少2周；②β受体阻滞剂：仅在α阻滞剂应用后出现心动过速（＞100次/分）时使用（如阿替洛尔），避免单独使用（可能诱发高血压危象）；③扩容：因长期儿茶酚胺分泌导致血管收缩，术前需补充晶体/胶体液（如生理盐水），预防术后低血压；④控制血糖：合并糖尿病者使用胰岛素；⑤影像学定位：CT/MRI明确肿瘤位置（90%为单侧肾上腺，10%为异位或双侧），避免穿刺（可能诱发高血压危象）；⑥术前1天开始静脉输注酚妥拉明，术中持续监测有创动脉血压及中心静脉压。14.肾结核的诊断流程及抗结核治疗的原则是什么？答案：诊断流程：①临床表现：慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛进行性加重）、血尿（终末血尿为主）、脓尿（尿呈米汤样），部分伴腰痛、低热、盗汗；②实验室检查：尿沉渣抗酸染色（阳性率约30%-50%）、尿结核分枝杆菌培养（金标准，需4-8周）、结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA，特异性更高）；③影像学：超声（肾实质回声不均、钙化）、IVU（早期肾盏边缘虫蚀样改变，晚期肾盏闭塞、“肾自截”）、CT（显示肾实质空洞、钙化及输尿管串珠样狭窄）；④膀胱镜：可见膀胱黏膜充血、结核结节、溃疡（三角区明显），晚期膀胱挛缩（容量＜50ml）。抗结核治疗原则：①早期、联合、规律、全程、适量（“十字原则”）；②首选一线药物：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），疗程6-9个月（2HRZE/4HR方案）；③合并膀胱挛缩时需待结核控制后（尿培养阴性3个月以上）行肠膀胱扩大术；④肾积水严重且对侧肾功能正常时，可行患肾切除术（需抗结核治疗4-8周后）；⑤治疗期间监测肝肾功能（异烟肼、利福平易致肝损）及视力（乙胺丁醇可能引起视神经炎）。15.尿道下裂的分型及手术治疗的主要原则是什么？答案：分型依据尿道口位置：①阴茎头型：尿道口位于阴茎头腹侧（最常见，症状轻）；②冠状沟型：尿道口位于冠状沟腹侧；③阴茎体型：尿道口位于阴茎体腹侧（阴茎下弯明显）；④阴茎阴囊型：尿道口位于阴茎阴囊交界处；⑤会阴型：尿道口位于会阴部（常伴阴囊分裂、隐睾，外观类似女性）。手术原则：①目标：矫正阴茎下弯（使