2025年医院病案首页填写规范测试题附答案

2025年医院病案首页填写规范测试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者张某，女，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅱ级（Killip分级）”，其主要诊断应选择：A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）C.心功能Ⅱ级（Killip分级）D.胸痛答案：B解析：主要诊断应选择本次住院的主要治疗原因，急性心肌梗死是本次病情加重的直接原因，符合“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的选择原则。2.患者李某，男，42岁，因“右股骨骨折术后感染”入院，行“右股骨内固定取出+病灶清除术”，其手术操作名称正确填写应为：A.右股骨内固定取出术B.右股骨病灶清除术C.右股骨内固定取出+病灶清除术D.右股骨感染灶清除术答案：C解析：手术操作名称需完整反映实际实施的操作，多个操作应按主要操作在前的顺序填写，用“+”连接。3.某患者住院期间行“腹腔镜下胆囊切除术”，其手术切口类别应填写：A.Ⅰ类（清洁）B.Ⅱ类（清洁-污染）C.Ⅲ类（污染）D.Ⅳ类（感染）答案：A解析：腹腔镜胆囊切除属于无菌切口（未进入炎症区、呼吸道、消化道等），应为Ⅰ类切口。4.新生儿王某，胎龄35周，出生体重2000g，因“早产儿，低出生体重儿，新生儿肺炎”入院治疗，其出生体重应填写：A.2000gB.2.0kgC.2000D.2000克答案：A解析：出生体重需填写具体数值（g为单位），格式为阿拉伯数字+“g”，如“2000g”。5.患者赵某，身份证号为“42010619780512XXXX”，其出生日期正确填写应为：A.1978年05月12日B.1978-05-12C.1978/05/12D.1978.05.12答案：B解析：出生日期统一采用“YYYY-MM-DD”格式，年份4位，月份和日期2位，不足补0。6.某患者住院总费用为58600元，其中西药费12000元，检查费8500元，手术费22000元，床位费1800元，其“药费”项应填写：A.12000元B.13800元（西药+中成药）C.仅填写西药费D.需区分西药、中成药、中草药分别填写答案：D解析：病案首页“药费”需分项填写西药费、中成药费、中草药费，不得合并。7.患者陈某，因“2型糖尿病”入院，住院期间发现“胆囊结石”，未行特殊处理，其其他诊断应填写：A.2型糖尿病B.胆囊结石C.2型糖尿病+胆囊结石D.仅填写主要诊断答案：B解析：其他诊断指除主要诊断外的合并症、并发症及本次住院处理的其他疾病，胆囊结石虽未处理但属于本次住院发现的疾病，应填写。8.某手术记录显示“在全身麻醉下行左肺上叶切除术”，其麻醉方式应填写：A.全麻B.全身麻醉C.气管插管全麻D.静脉复合麻醉答案：B解析：麻醉方式需填写规范全称，“全身麻醉”为标准填写项，避免简称或细化描述。9.患者住院时间为2025年3月5日10:00入院，2025年3月12日15:00出院，其住院天数应为：A.7天B.8天C.6天D.9天答案：A解析：住院天数计算为出院日期减入院日期（含入院当日，不含出院当日），3月12日-3月5日=7天。10.某患者离院方式为“转外院继续治疗”，其离院方式编码应填写：A.1（治愈）B.3（好转）C.4（未愈）D.5（转院）答案：D解析：离院方式编码中“5”代表转院（转入其他医疗机构进一步治疗）。11.患者诊断为“胃腺癌（C16.9）肝转移（C78.7）”，其肿瘤形态学编码应填写：A.C16.9B.C78.7C.M8140/3D.M8140/2答案：C解析：肿瘤形态学编码需填写组织学类型及动态编码（/3代表恶性），胃腺癌的形态学编码为M8140/3。12.某手术操作编码为“07.12”（ICD-9-CM-3），其对应的手术名称是：A.经皮冠状动脉球囊扩张术B.冠状动脉旁路移植术（非体外循环）C.射频消融术D.心脏瓣膜置换术答案：A解析：ICD-9-CM-3中07.12为“经皮冠状动脉球囊扩张术”，07.51为冠状动脉旁路移植术（非体外循环）。13.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同时合并“高血压3级（高危）”，其并发症/合并症（CC/MCC）应标注：A.仅标注慢性阻塞性肺疾病B.仅标注高血压C.两者均标注D.无需标注答案：C解析：CC/MCC需标注所有影响疾病严重程度及医疗资源消耗的合并症或并发症，两者均符合条件。14.新生儿出生体重为1900g，其出生体重分类应填写：A.低出生体重儿（1500g≤出生体重＜2500g）B.极低出生体重儿（1000g≤出生体重＜1500g）C.超低出生体重儿（出生体重＜1000g）D.正常出生体重儿（≥2500g）答案：A解析：低出生体重儿定义为1500g≤出生体重＜2500g，1900g符合此范围。15.患者住院期间行“数字减影血管造影（DSA）”，其操作类型应归类为：A.诊断性操作B.治疗性操作C.介入性操作D.手术答案：A解析：DSA主要用于诊断，属于诊断性操作，非治疗性或手术。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于病案首页“基本信息”必填项的有：A.患者姓名B.身份证号C.联系电话D.职业E.出生地答案：ABD解析：基本信息中患者姓名、身份证号（或其他有效证件号）、职业为必填项，联系电话、出生地非强制填写。2.主要诊断选择原则包括：A.本次住院的主要治疗原因B.对健康危害最大的疾病C.消耗医疗资源最多的疾病D.住院时间最长的疾病E.医生认为最重要的疾病答案：ABCD解析：主要诊断需综合考虑“治疗原因、危害程度、资源消耗、住院时间”，而非主观判断。3.手术操作填写要求包括：A.填写实际实施的操作名称B.按操作时间顺序填写（先做的在前）C.主要操作填写在第一个位置D.未实施的操作无需填写E.外院实施的操作需在备注栏说明答案：ACDE解析：手术操作应按“主要操作在前，次要操作在后”顺序填写，而非时间顺序。4.下列关于ICD-10编码的说法正确的有：A.编码需精确到亚目（3位或4位）B.未明确的诊断应编码为“R”类症状码C.肿瘤需同时填写部位编码（C）和形态学编码（M）D.并发症编码应优先于原发病编码E.妊娠合并症编码以“O”开头答案：ACE解析：未明确诊断应尽量明确后编码，避免直接使用症状码；原发病编码优先于并发症编码（除非并发症为主要治疗原因）。5.住院费用填写要求包括：A.各项费用需与收费系统数据一致B.未发生的费用填写“0”C.中草药费单独列出D.手术费包含麻醉费E.床位费按实际住院天数计算答案：ABCE解析：手术费不包含麻醉费，麻醉费需单独填写在“麻醉费”项。6.离院方式包括：A.治愈B.好转C.未愈D.死亡E.自动出院答案：ABCDE解析：离院方式共10类，包括治愈（1）、好转（2）、未愈（3）、死亡（4）、转院（5）、自动出院（6）等。7.下列情况需填写“其他诊断”的有：A.本次住院治疗的次要疾病B.入院前已存在的合并症C.住院期间新发的并发症D.与主要诊断无关但需处理的疾病E.健康体检发现的异常（未治疗）答案：ABCD解析：健康体检发现的异常（未治疗）不属于“其他诊断”，除非本次住院针对其进行处理。8.手术切口愈合等级包括：A.甲（愈合优良）B.乙（愈合欠佳）C.丙（愈合不良）D.丁（感染裂开）E.戊（未评价）答案：ABC解析：切口愈合等级分为甲、乙、丙三级，分别对应优良、欠佳、不良。9.新生儿病案首页特殊填写项包括：A.胎龄B.出生体重C.出生地点D.母亲姓名E.Apgar评分（1分钟/5分钟）答案：ABCE解析：新生儿需填写胎龄、出生体重、出生地点（医院/家庭等）、Apgar评分，母亲姓名非新生儿首页必填项。10.编码错误常见类型包括：A.主要诊断选择错误B.编码未到亚目C.形态学编码缺失（肿瘤）D.手术操作编码与名称不匹配E.并发症编码优先于原发病答案：ABCDE解析：以上均为编码常见错误类型，需重点核查。三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.患者姓名中有生僻字时，可用同音字替代填写。（×）解析：需保留原字，或在备注栏注明拼音，不得用同音字替代。2.身份证号缺失时，可填写医保卡号或其他有效证件号替代。（√）解析：身份证号非唯一标识，可填写其他有效证件号（如医保卡、护照号）。3.主要诊断为“肺炎”，其他诊断为“2型糖尿病”，则“2型糖尿病”属于合并症（CC）。（√）解析：糖尿病作为基础疾病与肺炎并存，属于合并症。4.手术操作名称中“经腹腔镜”“经皮”等路径描述可省略。（×）解析：路径描述是操作名称的关键部分，需完整填写（如“腹腔镜下胆囊切除术”）。5.住院天数计算时，入院当日算1天，出院当日不算。（√）解析：住院天数=出院日期-入院日期（含入院日，不含出院日）。6.肿瘤患者的“肿瘤分期”需在诊断中明确填写（如“胃腺癌cT3N1M0ⅢA期”）。（√）解析：肿瘤分期是诊断的重要组成部分，需完整填写以准确编码。7.新生儿出生体重为1490g，应填写为“极低出生体重儿”。（√）解析：极低出生体重儿定义为1000g≤出生体重＜1500g，1490g符合此标准。8.手术切口类别“Ⅱ类（清洁-污染）”指进入呼吸道、消化道等但无明显污染的切口。（√）解析：Ⅱ类切口定义为可能污染的清洁切口（如胃肠手术）。9.离院方式“自动出院”编码为“6”，需在备注栏注明“患者要求出院，劝阻无效”。（√）解析：自动出院（编码6）需记录医患沟通情况。10.ICD-10编码中“Z”类为特殊用途编码（如健康体检、术后随诊）。（√）解析：Z类编码用于非疾病状态的健康问题。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者刘某，女，72岁，因“突发意识障碍2小时”入院。既往有“高血压病3级（极高危）”“2型糖尿病”病史。急诊CT示“右侧基底节区脑出血（出血量约30ml）”，入院后行“立体定向脑出血穿刺引流术”，术后恢复良好，14天后出院。问题：1.主要诊断应选择？2.其他诊断应包括哪些？3.手术操作名称如何填写？答案：1.主要诊断：右侧基底节区脑出血（I61.9）。本次住院的主要治疗原因是脑出血及手术，符合“对健康危害最大、消耗资源最多”的原则。2.其他诊断：高血压病3级（极高危）（I10）、2型糖尿病（E11.9）。两者为基础疾病，属于合并症。3.手术操作名称：立体定向脑出血穿刺引流术（01.26）。需完整反映操作路径（立体定向）和方式（穿刺引流）。案例2：患者王某，男，50岁，因“发现右肺占位1周”入院。胸部CT示“右肺上叶占位，考虑周围型肺癌”，支气管镜活检病理：“肺腺癌（M8140/3）”。完善检查后行“胸腔镜下右肺上叶切除术+淋巴结清扫术”，术后病理：“肺腺癌（pT2aN1M0ⅡB期）”。问题：1.主要诊断应选择？2.肿瘤相关编码