【865】癫痫持续状态教学查房-2026

规范化诊疗教学查房汇报人：医学生文献学习丨2026·教学查房系列癫痫持续状态01病例介绍CASEPRESENTATION病例汇报：基本信息患者档案姓名：李某某性别/年龄：男/28岁住院号：2025xxxx急诊入院：2025.06.1520:30主诉(POSTPARTUM)反复四肢抽搐伴意识丧失40分钟，持续不缓解。现病史患者于今日下午无明显诱因出现意识模糊，随后迅速发展为全身性强直-阵挛发作：双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、四肢强直后转为节律性抽搐，伴呼吸急促、发绀。家属呼叫120后，急救人员到达时发作已持续约5分钟，予地西泮10mg静推，抽搐短暂停止约2分钟后再次发作。急诊入院时，患者仍处于持续抽搐状态，累计发作时间已超过40分钟，期间意识未恢复。无发热、外伤史。无呕吐、大小便失禁。发病以来，既往体健，否认头部外伤、颅内感染、卒中史。无长期大量饮酒史。否认药物滥用史既往史与用药史既往史/HISTORY•诊断“特发性全身性癫痫”，病史5年。•长期口服丙戊酸钠500mgbid。•近1月自行减量至250mgbid。•否认高血压、外伤、卒中史。个人/家族史/FAMILY•职业：公司职员，作息规律。•生活习惯：无吸烟、饮酒嗜好。•家族遗传：否认家族性癫痫病史，父母体健。用药史/MEDICATION•当前用药：丙戊酸钠250mgbid。•减量原因：患者自觉病情控制良好。•其他：无联合用药，无药物过敏史。核心问题KEYPOINT患者虽有明确的癫痫病史且长期服药，但近期自行调整药物剂量（减量）是一个不容忽视的行为。这是我们后续分析本次癫痫持续状态病因时，需要重点关注的核心线索。体格检查：生命体征与一般情况查体核心要点快速评估五大维度：生命体征稳定性、呼吸运动状态、循环灌注情况、神经系统反应体征及有无外伤。患者一般情况记录生命体征：T37.5℃，P135次/分，R28次/分（呼吸急促），BP155/95mmHg，SpO₂85%（吸空气，面罩吸氧后升至92%）。神志：

昏迷（GCS评分6分：E1V1M4），对外界刺激无反应。实时生命体征监护监测体格检查：发作期体征▌发作期核心状态患者入院时仍处于全身性强直-阵挛发作(GTCS)中皮肤黏膜无皮疹、出血点、外伤口腔检查口角见血性分泌物(舌伤)呼吸系统双肺呼吸音清，无啰音•强直期（约10-20秒）：全身肌肉强直性收缩，四肢伸直、双上肢屈曲、双下肢伸直、牙关紧闭、呼吸暂停（致发绀）。•阵挛期（约30-60秒）：四肢节律性抽搐，频率逐渐减慢。•发作间期：意识未恢复，呼之不应。体格检查：发作间期神经系统查体查体发现·发作间期核心指标•瞳孔：双侧等大正圆(4.5mm)，对光反射迟钝。•眼球：双眼向右侧偏视(提示左侧半球可能为致痫灶)。•病理征：双侧Babinski征阳性(提示中枢广泛损害)。•其他：肌力无法配合(昏迷)；肌张力增高；脑膜刺激征阴性。临床意义·体征解读•功能定位：瞳孔迟钝与Babinski(+)是弥漫性脑功能障碍的典型表现。•病灶侧别：双眼右偏视高度提示致痫灶位于左侧大脑半球。•鉴别诊断：脑膜刺激征阴性，可基本排除颅内感染(如脑膜炎)。▲瞳孔对光反射检查：评估脑干功能状态▲Babinski征检查：判断锥体束受损情况辅助检查：急诊实验室检查项目结果正常参考值临床意义血常规WBC14.5×10⁹/L↑，N85%↑WBC3.5-9.5应激性白细胞升高血糖6.5mmol/L3.9-6.1正常（排除低血糖所致抽搐）电解质Na⁺138mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L，Mg²⁺0.85mmol/L正常排除电解质紊乱所致抽搐肝肾功能ALT45U/L，AST52U/L，Cr80μmol/L正常正常血气分析（面罩吸氧）pH7.28↓，PaO₂78mmHg，PaCO₂50mmHg↑，HCO₃⁻20mmol/L，

乳酸4.5mmol/L↑pH7.35-7.45，PaCO₂35-45呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（抽搐致过度通气+乳酸堆积）心肌酶CK450U/L↑，CK-MB15U/LCK30-200CK升高（肌肉剧烈收缩所致）凝血功能正常--丙戊酸血药浓度35μg/mL50-100μg/mL（治疗窗）低于治疗窗（患者自行减量所致）辅助检查：影像学与脑电图影像学检查头颅CT平扫（急诊）无颅内出血、占位、中线移位及脑水肿，快速排除急性结构性病因。头颅MRI（择期）：无异常发现，排除海马硬化、皮质发育不良等潜在病灶。脑电图（关键检查）急诊床边脑电图（发作期）广泛性、双侧同步性、节律性棘波/尖波发放，符合全身性强直-阵挛发作。发作间期：发作后背景活动慢化，无局灶性放电，符合发作后抑制状态。初步诊断与分型初步诊断结论01.癫痫持续状态(SE，全身性强直-阵挛型)依据：持续抽搐>30分钟，发作间期意识未恢复。02.特发性全身性癫痫(药物依从性差所致SE)依据：既往病史、影像及EEG无结构性病灶。03.混合性酸中毒（呼吸性+轻度代谢性）依据：CK450U/L04.横纹肌溶解症（轻度)癫痫持续状态的分型✅全身性强直-阵挛持续状态(GCSE)定义：全身性强直-阵挛发作持续>5分钟。该患者临床表现高度符合。❌局灶性持续状态(FSE)定义：局灶性运动/感觉发作持续>10分钟。该患者不符合。❌失神发作持续状态(AbsSE)定义：意识模糊、反应迟钝持续>30分钟。该患者不符合。02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题1：癫痫持续状态的定义与分型时间节点定义传统定义（ILAE）癫痫发作持续>30分钟，或两次发作间期意识未恢复临床实用定义（现代）全身性强直-阵挛发作持续>5分钟，或局灶性发作持续>10分钟癫痫持续状态（SE）的定义为什么要将时间缩短至5分钟？•大多数自限性全身性发作在2-3分钟内自行停止•持续>5分钟时，自发停止的可能性显著降低，需立即药物干预•延迟治疗与难治性SE发生率、死亡率增加相关问题2：该患者是否符合SE诊断？如何分型？SE分型（根据治疗反应）：该患者：•发作持续时间：>40分钟（院前+急诊）•院前地西泮10mg静推后短暂停止2分钟，再次发作，符合SE诊断分型定义该患者早期SE（即将进入SE）发作5-10分钟不符合确立期SE（establishedSE）发作10-30分钟，对一线药物反应不确定符合（40分钟）难治性SE（refractorySE，RSE）对二线药物（苯妥英/丙戊酸/左乙拉西坦）无效待评估超难治性SE（super-RSE）麻醉药物治疗后仍持续≥24小时不符合问题3：病因分析该患者的病因分析病因分类具体因素该患者依从性差（最常见原因）自行减量丙戊酸钠（500mg→250mg），血药浓度35μg/mL（治疗窗50-100）主要病因急性结构性病变卒中、出血、肿瘤、感染头颅CT无异常，无发热、脑膜刺激征→排除代谢性/电解质紊乱低血糖、低钠、低钙、低镁、肝肾功能衰竭检查正常→排除药物/酒精相关戒断（酒精、苯二氮䓬类）、药物过量（异烟肼、锂剂）、药物相互作用无戒断史，无药物过量→排除睡眠剥夺/应激熬夜、情绪激动、感染（发热）无明显诱因脑外伤头部外伤史无结论：该患者SE的主要病因为抗癫痫药物（丙戊酸）依从性差，导致血药浓度低于治疗窗，诱发癫痫持续状态。SE的常见病因（记忆口诀）：类别具体病因已知癫痫患者抗癫痫药物依从性差（最常见）、睡眠剥夺、发热、应激、饮酒急性症状性SE卒中（缺血/出血）、脑外伤、颅内感染（脑膜炎、脑炎）、代谢紊乱（低血糖、低钠、低钙、尿毒症）、酒精戒断、药物过量（异烟肼、锂剂）、缺氧性脑病进展性脑病脑肿瘤、自身免疫性脑炎、进行性肌阵挛癫痫特发性/隐源性无明确病因（约10-20%）问题4：规范化治疗流程(ABCDE原则)是什么？针对“癫痫持续状态”，国际指南（NCS2015）推荐的ABCDE规范化治疗流程核心原则：必须坚持“A+B+C(生命支持)优先于D(药物治疗)”的救治顺序！阶段措施时间A（Airway）建立气道（吸氧、口咽通气管/鼻咽通气管、必要时气管插管）0-2分钟B（Breathing）评估呼吸（SpO₂、血气）、辅助通气（面罩/球囊）0-2分钟C（Circulation）建立静脉通路、监测血压/心率、液体复苏0-2分钟D（Drug）阶梯式抗癫痫药物（见下文）2-20分钟E（Evaluation）评估病因（血糖、电解质、头颅CT、EEG）、动态监测全程该患者的具体治疗方案（时间线）时间措施说明T+0分钟吸氧（面罩10-15L/min）、心电监护、建立静脉通路该患者SpO₂85%，立即吸氧T+2分钟地西泮10mg静推（>2分钟）院前已用，短暂有效T+5分钟若抽搐未停止，重复地西泮10mg静推（或改用劳拉西泮4mg静推）劳拉西泮半衰期更长，疗效更优（若有）第一阶段：早期SE（院前/急诊0-5分钟）·一线药物：苯二氮䓬类

核心目标：快速终止临床发作，尽快控制癫痫状态药物剂量起效时间半衰期优势劣势劳拉西泮4mg静推（0.1mg/kg）2-3分钟12-14小时半衰期长、疗效最优需冷藏、费用较高地西泮10mg静推（0.15-0.2mg/kg）1-2分钟20-50小时（但再分布快）起效快、易获取作用短暂（20-30分钟）咪达唑仑10mg肌注（0.2mg/kg）3-5分钟2-3小时无静脉通路时首选（肌注）需肌注（吸收稍慢）苯二氮䓬类药物比较：知识点：劳拉西泮脂溶性低，再分布慢，因此在脑组织中停留时间更长，抗惊厥作用更持久。临床警示：地西泮作用时间短，复发率高。控制发作后需立即评估并使用长效药物维持。时间措施说明T+10分钟左乙拉西坦60mg/kg（约4000mg）静滴（>10分钟）二线首选（无肝肾功能影响、无心律失常风险）或

丙戊酸40mg/kg（约2500mg）静滴该患者正在使用丙戊酸，可选用或

苯妥英20mg/kg（约1400mg）静滴（速度<50mg/分）需心电监护（心律失常风险）该患者的具体治疗方案（时间线）第二阶段：确立期SE(10-30分钟)-二线药物治疗二线药物选择（该患者推荐左乙拉西坦）：药物剂量优势劣势该患者左乙拉西坦60mg/kg静滴安全（无肝肾功能影响、无心律失常）、与丙戊酸无相互作用费用较高推荐丙戊酸40mg/kg静滴该患者基础用药、血药浓度低可负荷肝毒性、血小板减少可选苯妥英20mg/kg静滴（速度<50mg/分）经典药物心律失常、低血压、静脉炎不推荐（有心律失常风险）步骤措施1.气管插管保护气道、控制通气（呼吸机）2.麻醉药物咪达唑仑（0.2mg/kg静推→0.1-0.4mg/kg/h维持）或

丙泊酚（2mg/kg静推→5-10mg/kg/h维持）或

戊巴比妥3.持续脑电图监测目标：爆发抑制（burstsuppression）

或

等电位脑电图（维持24-48小时后逐渐减量）4.三线药物氯巴占、托吡酯、氯胺酮（静脉）该患者的具体治疗方案（时间线）第三阶段：难治性SE（RSE，30-60分钟）定义：

一线+二线药物治疗后抽搐仍持续≥30分钟。该患者是否进入RSE？

暂不明确，需观察二线药物效果。若左乙拉西坦后10-15分钟仍持续抽搐，进入RSE。RSE处理（ICU）：问题5：该患者的长期抗癫痫治疗如何调整？▎长期治疗方案调整该患者的病因：丙戊酸依从性差（自行减量）→血药浓度低于治疗窗→诱发SE。时间措施目标住院期间丙戊酸500mgbid口服（恢复原剂量）血药浓度达到治疗窗（50-100μg/mL）出院前监测丙戊酸血药浓度（目标50-100）确认依从性和剂量适宜性出院后丙戊酸500mgbid长期维持维持无发作备选方案若丙戊酸不耐受（体重增加、脱发、震颤），可换用左乙拉西坦（1000-2000mg/日）副作用更少问题5：该患者出院后注意事项有哪些？内容具体建议药物依从性绝不能自行减量或停药（SE复发风险极高）规律服药每日固定时间服药（如早8点、晚8点），设闹钟提醒血药浓度监测每6-12个月监测一次丙戊酸血药浓度诱因规避避免熬夜、大量饮酒、感染发热、应激发作急救若发作持续>3分钟，立即呼叫120；若首次发作后意识未恢复，立即就医就医时机任何超过平时发作频率或持续时间的发作，应立即就医生活方式禁止驾驶、游泳、高空作业；淋浴而非盆浴药物相互作用避免与碳青霉烯类抗生素（美罗培南等）合用（可致丙戊酸血药浓度骤降）问题6：病情演变模拟（1）▍临床假设场景患者经地西泮+左乙拉西坦治疗后，抽搐仍持续（累计发作>60分钟）。转入ICU，行气管插管、呼吸机辅助通气。脑电图示持续广泛性棘波。提问面对该患者，如何规范化处理难治性SE（RSE）？01.气道保护立即行气管插管，机械通气，防止缺氧与误吸。02.麻醉药物诱导首选咪达唑仑或丙泊酚，持续静脉泵入控制发作。03.持续EEG监测目标为达到“爆发抑制”波形，确保发作完全终止。04.药物维持策略维持24-48h后，每12h减量20-30%，避免复发。05.三线药物联合若效果不佳，加用氯巴占、托吡酯或氯胺酮等。06.并发症防治严密监测并处理低血压、感染、DVT等ICU并发症。预后警示RSE死亡率约15-30%，幸存者常遗留不同程度的神经功能缺损，强调早期规范干预的重要性。问题7：病情演变模拟（1）关键预防措施SE患者应头偏向一侧、口咽通气管、及时吸痰、避免经口进食（昏迷者禁食、鼻饲管误吸风险高）。临床场景患者抽搐停止、意识转清后，于住院第3天突发高热(39℃)、咳嗽、咳黄痰；实验室检查示WBC18×10⁹/L，CRP120mg/L，提示存在明显的肺部感染征象。核心诊断与病理机制最可能并发症：吸入性肺炎。机制：SE发作期间意识丧失，气道保护反射消失，导致口咽分泌物或胃内容物被误吸入下呼吸道，引发感染。规范