2026年病历管理制度考核试题及答案

2026年病历管理制度考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔的说法错误，打印病历应当统一使用A4纸打印，病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，严禁使用圆珠笔书写病历。2.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）A.入院8小时内B.入院12小时内C.入院24小时内D.入院48小时内答案：A。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。3.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。4.下列不属于病历中主观资料的是（）A.患者的主诉B.医生的体格检查C.患者的既往史D.患者的家族史答案：B。主观资料是指患者的主诉、病史、家族史等，是患者自己描述的内容；而医生的体格检查属于客观资料，是医生通过视、触、叩、听等检查方法获得的信息。5.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。6.病历中手术同意书的内容不包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.手术预约时间答案：D。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等，不包括手术预约时间。7.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B。根据相关规定，医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。8.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）A.会诊记录应另页书写B.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录不需要会诊医师签名D.会诊意见只需提出治疗建议，不需要对病情进行分析答案：A。会诊记录应另页书写，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；会诊记录需要会诊医师签名；会诊意见应包括对病情的分析和治疗建议等。9.上级医师查房记录书写的内容不包括（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.查房时间D.患者的日常饮食情况答案：D。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析和诊疗意见等，患者的日常饮食情况一般不在上级医师查房记录中详细书写。10.下列哪项不属于病历的功能（）A.医疗、教学和科研的重要资料B.医院管理的重要信息来源C.为患者提供健康咨询服务D.处理医疗纠纷的法律依据答案：C。病历的功能包括是医疗、教学和科研的重要资料，是医院管理的重要信息来源，是处理医疗纠纷的法律依据等，并不主要用于为患者提供健康咨询服务。11.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12.下列属于病历中护理文件的是（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.以上都是答案：D。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等，所以以上选项都属于病历中护理文件。13.门诊病历由患者保管的医疗机构，医师诊治患者后，应在（）内将门诊病历交还患者。A.1小时B.诊治结束C.2小时D.3小时答案：B。门诊病历由患者保管的医疗机构，医师诊治患者后，应在诊治结束内将门诊病历交还患者。14.病历中辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，其排列顺序应为（）A.按检查时间先后顺序排列B.按检查项目分类排列C.按检查结果的阳性、阴性情况排列D.按检查科室排列答案：A。病历中辅助检查报告单应按检查时间先后顺序排列，以便于查阅和了解患者病情的动态变化。15.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者本人可以申请复印病历B.患者代理人申请复印病历需提供患者和代理人的有效身份证明C.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构可以拒绝提供D.复印病历资料时，应当有患者在场答案：C。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助，不得拒绝提供。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本规则和要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCD。以上选项均符合病历书写的基本规则和要求。2.住院病历包括（）A.住院志B.体温单、医嘱单C.病程记录D.手术同意书、麻醉同意书答案：ABCD。住院病历包括住院志、体温单、医嘱单、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。3.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历保存要保持清洁、整齐，防止破损、霉变、虫蛀等C.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管D.借阅病历要办理借阅手续，用后及时归还答案：ABCD。以上关于病历保管的说法均正确。4.手术记录应当包括以下哪些内容（）A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名C.麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等D.手术护士姓名答案：ABC。手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，手术护士姓名一般不在手术记录中体现，而是在手术护理记录单中记录。5.下列属于病程记录的有（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录答案：ABCD。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录等。6.患者有权复印或者复制的病历资料有（）A.门诊病历、住院志B.体温单、医嘱单C.化验单（检验报告）、医学影像检查资料D.手术及麻醉记录单答案：ABCD。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。7.病历质量控制的方法包括（）A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查与不定期检查相结合D.科室自查与医院抽查相结合答案：ABCD。病历质量控制方法包括环节质量控制（对病历书写过程中的各个环节进行质量监控）、终末质量控制（在病历完成后进行全面检查），同时可采用定期检查与不定期检查相结合、科室自查与医院抽查相结合等方式。8.下列关于会诊的说法，正确的有（）A.会诊分为科内会诊、科间会诊、院外会诊等B.科间会诊一般应在48小时内完成C.院外会诊须经分管院长批准D.会诊医师应详细了解患者病情，亲自诊察患者，完成会诊记录答案：ABD。院外会诊须经科室主任同意，医疗管理部门批准，并非分管院长批准，所以C选项错误，其他选项关于会诊的说法均正确。9.病历中输血治疗知情同意书的内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果C.可能出现的输血不良反应和经血液途径感染的可能性D.患者或者其近亲属签名、医师签名答案：ABCD。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、可能出现的输血不良反应和经血液途径感染的可能性、患者或者其近亲属签名、医师签名等。10.以下哪些情况应及时书写病程记录（）A.患者病情变化时B.施行特殊检查或治疗后C.患者接受会诊后D.医嘱更改时答案：ABCD。当患者病情变化时、施行特殊检查或治疗后、患者接受会诊后、医嘱更改时等，都应及时书写病程记录，以反映患者病情变化和诊疗过程。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用中文，不得使用外文缩写。（）答案：错误。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.上级医师查房记录可以代替首次病程记录。（）答案：错误。上级医师查房记录和首次病程记录内容和要求不同，不能相互代替。首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，有其特定的内容要求。3.患者要求复印病历，医疗机构可以向患者收取一定的复印工本费。（）答案：正确。医疗机构可以按照规定向患者收取一定的病历复印工本费。4.死亡病历讨论记录应另页书写，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（）答案：正确。死亡病例讨论记录需另页书写，且应包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等内容。5.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）答案：正确。手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名，以明确责任。6.病历中所有签名都必须用正楷书写，以确保字迹清晰可辨。（）答案：正确。病历中所有签名都应当清晰、工整，用正楷书写，便于识别和确认。7.日常病程记录可由实习医师单独书写。（）答案：错误。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，日常病程记录不能由实习医师单独书写。8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的全部内容。（）答案：错误。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料是有规定范围的，并非住院病历的全部内容，如一些涉及医院内部管理和医疗技术讨论的内容一般不提供复印。9.会诊记录应详细记录会诊意见，不需要记录会诊医师对病情的分析。（）答案：错误。会诊记录应包括会诊医师对病情的分析和提出的会诊意见等内容。10.病历保存期限届满后，医疗机构可以自行销毁病历。（）答案：错误。病历保存期限届满后，医疗机构应按照相关规定，经过严格的审批程序后才能销毁病历，不能自行销毁。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容要如实反映患者的病情和诊疗过程，记录应准确无误，书写及时，涵盖所有必要信息，并且符合相关规范。（2）文字要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语，避免使用模糊、歧义或非医学专业词汇。（3）书写用笔：病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（4）修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）签名要求：按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（6）格式规范：各种病历都有其特定的格式和内容要求，应当严格按照格式进行书写，确保病历的完整性和规范性。2.试述病历的重要性。病历具有多方面的重要性，主要体现在以下几个方面：（1）医疗方面：是诊断和治疗的依据：病历记录了患者的症