在2026年全区医疗机构医保基金管理突出问题整治工作会议上的讲话

在2026年全区医疗机构医保基金管理突出问题整治工作会议上的讲话一、开场引言（一）会议背景与目的阐述近年来，医保基金管理问题日益凸显，国家对此高度重视，自国家医保局成立以来，便将基金监管作为首要任务。2020年，国家医保局与国家卫健委就已开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理，全国各地积极响应。如今，新一轮整治又起，安徽等多地发文开展专项治理。2024年，国家医保局等部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展整治工作。在此背景下，我们召开全区医疗机构医保基金管理突出问题整治工作会议，主要任务是贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管的重要指示和会议精神，分析当前严峻形势，部署专项整治工作，动员全区卫生健康系统筑牢基金安全防线，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（二）参会人员介绍今天到会的，有全区各级医疗机构的主要负责同志和分管负责同志，他们是对医保基金管理负有直接领导责任的关键人员；还有委机关相关科室的负责同志，他们负责具体工作的谋划与实施；以及部分诊所的负责人，他们是医保基金使用的一线管理者。这些人员涵盖了全区医疗卫生领域的“关键少数”和骨干力量，他们的到来，充分体现了对此次医保基金管理突出问题整治工作的高度重视，也彰显了这项工作对于全区医疗卫生事业发展的重要意义。大家的积极参与，是此次会议能够取得预期效果、顺利推进整治工作的关键基础。二、医保基金监管的重要性（一）医保基金的性质与意义医保基金是人民群众的“保命钱”，是维系社会和谐稳定的“生命线”。它通过资金筹集、管理和支付等环节，为广大民众提供健康保障，减轻了个人和家庭因疾病带来的经济负担。从国家层面看，每年近3万亿元的医保基金规模庞大，关系到亿万家庭的幸福安康。医保基金能有效提高劳动生产率，促进生产发展，让劳动者安心工作，不用为医疗费用担忧。作为一种收入再分配手段，它调节了收入差距，体现了社会公平，使不同经济状况的人都能享受到基本医疗服务。医保基金还能维护社会稳定，为患病者提供支持，消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和缓解社会矛盾的重要机制。它通过社会互助共济的方式，在参保人之间分摊疾病风险，体现了社会的文明与进步。（二）习近平总书记的指示习近平总书记高度重视医保基金监管工作，多次作出重要指示。2018年12月20日，习近平总书记强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。这一指示为医保基金监管工作指明了方向，也为各级医疗保障部门敲响了警钟。习近平总书记还指出，要坚持以人民为中心的发展思想，坚决守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”。这些重要指示，充分体现了党中央对医保基金监管工作的高度重视，彰显了对人民利益的深切关怀。开展医保基金管理突出问题专项整治，是一项严肃的业务工作，更是一项重大政治任务。我们必须深刻领会习近平总书记的指示精神，将其作为行动的指南，以高度的政治自觉和行动自觉，坚决打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全，让人民群众的“看病钱”“救命钱”真正用到实处。三、当前医保基金监管的严峻形势（一）国家层面的形势2026年，国家医保基金监管呈现出前所未有的严格态势。飞行检查已成为常态，全国医疗保障工作会议强调要加大飞检工作力度，2022年全年就检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。过去5年，全国医保系统打击欺诈骗保，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元。智能监管手段也得到广泛应用，国家医保局通过全面飞行检查，查出涉嫌违规金额22.1亿元，追回医保资金136.6亿元，覆盖所有省份，不留死角。医保基金智能监管成效显著，2024年通过智能监管子系统挽回损失31亿元，在推进医保精细化管理、防范基金风险等方面发挥着重要作用，展现出国家在保障医保资金安全方面的坚定决心和强大力度。（二）我区存在的问题我区医保基金管理问题同样不容乐观。主体责任方面存在虚化弱化现象，部分医疗机构对医保基金管理重要性认识不足，“重业务、轻管理”的思想根深蒂固，内控机制形同虚设，自我管理、自我约束的主体责任没有落到实处。违规行为也较为频发，过度诊疗、分解收费、串换项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等突出问题在个别机构时有发生，且手段愈发隐蔽，形式更加多样。一些医疗机构通过虚假住院、虚记费用等方式骗取医保基金，如虚构患者的住院记录、诊疗项目等，套取医保资金；还有一些机构将非医保项目串换成医保项目进行收费，欺骗医保部门。监管能力也有待提升，面对这些专业化、技术化、隐蔽化的违规行为，传统的监管手段显得捉襟见肘，运用大数据等现代信息技术进行精准分析、智能预警的能力还不够强，难以有效发现和查处违规问题，使得一些违规行为得以存在和蔓延，严重影响了医保基金的安全与合理使用。四、专项整治工作的要求（一）强化责任落实医保基金规范使用，医疗机构责无旁贷。要把主体责任扛牢抓实，首先得压实领导责任。各医疗机构“一把手”要亲自挂帅，把基金管理当作“一把手”工程，研究部署、督办落实，让压力层层传导，责任到人。分管负责人具体抓，业务科室抓落实，形成一级抓一级、层层抓落实的责任链条。要强化考核挂钩，不能光说不练。将医保基金规范使用情况与绩效分配、评优评先、干部选拔、岗位聘任等挂钩，建立起权责对等、奖惩分明的机制。对出现严重违规问题的科室和个人，坚决实行“一票否决”，让制度长出“牙齿”，让违规者付出代价。要推动自我管理，引导医疗机构从被动接受监管转变为主动自我约束。建立健全内部控制体系，加强对临床诊疗、收费结算、药品耗材采购等关键环节的内部审核监督，形成自我发现、纠正、规范的良性循环，真正把主体责任落到实处。（二）强化重点整治聚焦关键领域是重点整治的重中之重。过度诊疗、分解收费、串换项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等突出问题，是整治的“硬骨头”。要盯紧这些领域，深挖细查，不留死角。创新监管方式也至关重要，传统的“人工查”效率低、覆盖面有限。要积极拥抱大数据、人工智能等现代信息技术，建立智能监管系统，对海量医保数据进行实时分析、智能预警，让违规行为无处遁形。坚持严惩重处违法违规行为是关键。对于查实的违法违规案件，要依法依规严肃处理，该追回的基金一分不少追回，该处罚的机构和个人绝不姑息，形成强大的震慑力。通过曝光典型案例，让其他医疗机构引以为戒，自觉规范自身行为，共同维护医保基金使用的良好秩序，确保医保基金真正用在刀刃上，为人民群众的健康保驾护航。（三）强化协同联动医保基金监管涉及多个部门，单打独斗难以奏效，必须强化协同联动。健全信息共享机制是基础，各部门要打破信息壁垒，建立信息共享平台，实时共享医保基金使用、监督检查、案件查处等信息，实现数据互联互通，为精准监管提供数据支撑。完善联合执法机制是关键，卫生健康、医保、市场监管等部门要建立联合执法工作机制，定期组织开展联合检查行动，形成监管合力，提高执法效率。畅通案件移送渠道也不可或缺，对于在检查中发现的涉嫌犯罪的案件，要及时移送司法机关，依法追究刑事责任，确保违法违规行为受到应有的法律制裁。通过强化协同联动，形成齐抓共管的良好局面，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（四）强化标本兼治完善内控管理体系是强化标本兼治的重要举措。各医疗机构要按照《行政事业单位内部控制规范》等要求，建立健全涵盖预算管理、收支管理、采购管理、合同管理、资产管理等各个环节的内部控制制度，明确各岗位的职责权限，确保各项业务活动有章可循、规范运行。要加强政策医风培训，提升医务人员综合素质。一方面，组织医务人员深入学习医保政策法规，让他们熟知医保基金的使用规定和违规行为的后果，增强依法依规使用医保基金的自觉性；另一方面，加强医德医风教育，弘扬“大医精诚”的职业道德，引导医务人员树立正确的价值观、利益观，自觉抵制各种不良风气。要巩固深化整治成效，对整治工作中发现的问题，要举一反三，深入剖析原因，建立健全长效机制，防止问题反弹回潮。通过强化标本兼治，从源头上遏制违法违规行为的发生，确保医保基金安全可持续运行。五、确保专项整治工作落实（一）提高政治站位各医疗机构主要负责人作为医保基金管理的“关键少数”，必须扛起政治责任，确保思想认识、组织领导和措施到位。要深刻认识到医保基金监管是维护人民群众切身利益的重大民生工程，是践行以人民为中心发展思想的生动实践。要把专项整治工作作为当前的头等大事来抓，迅速组织传达学习本次会议精神，统一思想行动，研究制定具体的实施方案，明确时间表、路线图，把责任细化到科室、落实到人头。带头学习医保政策法规，带头执行基金管理制度，带头抵制违法违规行为，以身作则、以上率下，营造全员重视、全员参与的良好氛围，以高度的政治自觉和行动自觉，推动专项整治工作各项任务落到实处。（二）强化督导检查区卫健委将成立专项督导组，对各医疗机构的整治工作进行全方位监督检查。督导组将深入医疗机构，通过查阅资料、实地查看、个别谈话、问卷调查等方式，全面了解各医疗机构责任落实情况、问题整改情况、长效机制建设情况等。对工作推进不力、问题整改不到位、责任落实不明确的医疗机构，将进行通报批评，约谈主要负责人，责令限期整改，并跟踪督促整改到位。要建立督导工作台账，对发现的问题实行清单式管理，明确整改责任、整改措施和整改时限，确保问题不查清不放过、整改不到位不放过、责任不落实不放过，以严格的督导检查推动整治工作取得实实在在的成效。（三）营造浓厚氛围要加大宣传力度，全方位、多角度宣传医保基金管理政策法规和专项整治工作的重要意义。通过在医疗机构设置宣传栏、张贴海报、播放视频等方式，向医务人员和群众普及医保政策，让更多人了解医保基金的使用规定和违规行为的后果。及时曝光查处的违法违规典型案例，以案释法、以案示警，形成强大的震慑力，让违法违规者无处遁形。畅通投诉举报渠道，鼓励社会各界积极参与监督，对群众反映的问题及时调查处理，做到件件有回音、事事有着落。通过广泛宣传动员，在全社会营造人人关注医保基金安全、人人维护医保基金安全的良好氛围，形成全社会共同守护医保基金的强大合力。六、总结与号召（一）总结讲话要点本次会议，我们全面分析了当前医保基金管理的严峻形势，国家层面监管严格，我区也存在问题。明确了医保基金监管的重要性，它是人民群众的“保命钱”，关乎民生与社会稳定。部署了专项整治工作的要求，要强化责任落实、重点整治、协同联动和标本兼治。希望全区各医疗机构和医务人员高度重视，以高度