中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南2025一、流行病学与高危人群筛查胰腺癌因其起病隐匿、进展迅速、预后极差，素有“癌中之王”的称号。近年来，中国胰腺癌的发病率和死亡率均呈显著上升趋势，严重威胁国民生命健康。2025版指南在流行病学数据基础上，进一步强调了早期发现对于改善预后的重要性，尽管目前尚无大规模人群筛查的循证医学证据，但对于高危人群的监测已成为临床共识。高危人群的定义在本次更新中更为细化，主要包括以下几类：年龄大于50岁且无诱发因素的突发糖尿病患者；长期新发糖尿病（尤其是病程小于3年且血糖控制不佳者）；有胰腺癌家族史（特别是一级亲属）；携带BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、CDKN2A等胚系基因突变者；慢性胰腺炎患者，特别是遗传性胰腺炎或热带性胰腺炎患者；以及有长期吸烟、酗酒、高脂饮食等不良生活习惯者。对于上述高危人群，推荐采用以超声内镜（EUS）和磁共振胰胆管成像（MRCP）为主的监测手段。腹部增强CT（MDCT）作为初筛手段亦被广泛推荐。监测频率建议为每年一次，若发现可疑病灶或CA19-9水平动态升高，应缩短监测间隔至3-6个月，必要时进行多学科会诊（MDT）评估。二、诊断与评估胰腺癌的精准诊断是制定治疗方案的前提。2025版指南进一步规范了诊断流程，强调解剖学与生物学评估并重。（一）影像学诊断影像学检查在胰腺癌的诊断、分期及可切除性评估中扮演核心角色。指南强烈推荐胰腺增强CT（多期扫描）作为首选检查方法，要求扫描层厚≤3mm，以清晰显示胰腺实质、胰周血管侵犯及远处转移情况。对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，胰腺增强MRI是最佳替代方案，其对于肝脏微小转移灶的检出率优于CT。磁共振胰胆管成像（MRCP）能够无创显示胰胆管全貌，对于梗阻性黄疸的患者具有重要的诊断价值，同时有助于区分慢性胰腺炎与胰腺癌。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）在评估远处转移（尤其是骨转移、隐匿性淋巴结转移）方面具有独特优势，但对于原发灶的局部浸润评估精度不如增强CT或MRI。超声内镜（EUS）不仅能够近距离观察胰腺病灶，还能引导下的细针穿刺活检（FNA）或细针穿刺抽吸（FNA）获取组织标本，是目前诊断准确率最高的手段之一。（二）肿瘤标志物糖类抗原19-9（CA19-9）仍是目前胰腺癌最敏感、应用最广泛的肿瘤标志物。指南指出，CA19-9水平与肿瘤负荷、分期及预后密切相关。然而，必须注意Lewis血型阴性人群（约占总人口5%-10%）不表达CA19-9，即便存在巨大肿瘤其水平也可能正常。因此，对于CA19-9正常但临床高度怀疑胰腺癌的患者，需结合癌胚抗原（CEA）及影像学结果综合判断。此外，指南新增了对糖类抗原125（CA125）和乳酸脱氢酶（LDH）的参考价值，二者联合升高往往预示着肿瘤负荷大或存在腹膜转移，预后较差。（三）病理学诊断病理组织学诊断是确诊胰腺癌的金标准。获取标本的途径主要包括超声内镜引导下穿刺（EUS-FNA/FNB）、CT引导下穿刺、腹腔镜探查活检及手术切除标本。为了满足分子分型及精准治疗的需求，指南强调获取足量的组织标本至关重要，推荐使用FNB（切割针）以获取更多的组织条。病理报告应包含肿瘤部位、大小、组织学类型、分级、神经侵犯、脉管癌栓、切缘状态、淋巴结转移情况以及免疫组化结果。对于拟行靶向治疗的患者，病理科应进行相应的分子标志物检测，如BRCA1/2、NTRK、MSI/MMR等。三、胰腺癌的分期与可切除性评估胰腺癌的治疗决策高度依赖于准确的分期和可切除性评估。2025版指南继续沿用国际通用的AJCC/UICC第8版TNM分期系统，但在可切除性标准上结合了中国临床实践及最新研究进展进行了微调，特别是对于临界可切除胰腺癌（BRPC）的定义更加严谨。（一）TNM分期T分期主要依据肿瘤原发灶的大小及侵犯范围；N分期依据区域淋巴结转移数量；M分期依据是否存在远处转移。准确的TNM分期是判断预后和制定辅助治疗方案的基础。（二）可切除性标准指南将胰腺癌分为三大类：可切除胰腺癌（RPC）、临界可切除胰腺癌（BRPC）和局部进展期胰腺癌（LAPC）。评估的核心在于肿瘤与周围重要血管（肠系膜上动脉SMA、肠系膜上静脉SMV、门静脉PV、腹腔干CA、肝动脉HA）的关系。以下是详细的影像学评估标准表：分类动脉侧静脉侧其他可切除(RPC)无肿瘤接触，或接触≤180°且无动脉形态改变无肿瘤接触，或接触≤180°且无静脉轮廓变形；允许安全切除及重建无远处转移；无胰外器官侵犯临界可切除(BRPC)SMA接触≤180°；肝动脉接触≤180°；腹腔干接触≤180°SMV/PV接触>180°，或接触≤180°但静脉轮廓变形/受压/血栓形成，但受累血管上下段通畅，允许安全切除及重建技术上可切除，但存在需联合血管切除重建的高危因素；或伴有可疑但未证实的淋巴结转移局部进展期(LAPC)SMA接触>180°；任何动脉包裹或形态改变（无论接触角度）；SMA或CA被肿瘤阻塞肿瘤侵犯SMV/PV致受累血管上下段不通畅，无法重建确诊的远处转移四、多学科综合治疗模式（MDT）胰腺癌的治疗极为复杂，单一学科治疗难以达到最佳效果。指南强烈推荐所有胰腺癌患者，特别是确诊为局部进展期、临界可切除或伴有复杂合并症的患者，均应接受多学科团队（MDT）讨论。MDT团队应涵盖胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、疼痛科、营养科及护理专家等。讨论内容应包括：诊断的确立与鉴别、分期与可切除性评估、初始治疗策略的选择（手术、新辅助治疗、姑息治疗等）、治疗过程中的疗效评估及并发症处理、随访计划的制定。通过MDT模式，旨在实现治疗方案的个体化、规范化，最大程度改善患者预后。五、外科治疗外科手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段。随着手术技术的进步及围手术期管理的改善，手术死亡率已显著降低，但术后并发症发生率仍较高。（一）手术适应症与禁忌症适应症：对于无远处转移、体能状态良好、且影像学评估为可切除（RPC）或经新辅助治疗后降期为可切除的患者，应积极行手术切除。禁忌症：存在远处转移；严重心肺脑等脏器功能障碍无法耐受手术；肿瘤广泛侵犯周围血管无法重建；患者全身状况极度衰竭（ECOG评分>2分）。（二）手术方式选择1.胰十二指肠切除术（PD术）：适用于胰头、胰颈、钩突及壶腹周围的肿瘤。标准手术范围包括胰头、十二指肠、远端胃（或保留幽门）、胆囊、胆总管、近端空肠及区域淋巴结清扫。对于保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），指南指出在保证切缘阴性的前提下，可改善术后营养状况，但需严格把握适应症。2.胰体尾癌根治术：适用于胰体尾部肿瘤。通常联合脾脏切除。对于肿瘤未直接侵犯脾脏血管或脾实质者，可考虑行保留脾脏的胰体尾切除术（Kimura或Warshaw法），以保留脾脏免疫功能。3.联合血管切除重建：对于BRPC及部分LAPC患者，若仅侵犯肠系膜上静脉或门静脉，且受累范围允许切除重建，推荐行联合血管切除的胰十二指肠切除术。对于动脉侵犯，目前仍不建议常规行联合动脉切除重建，因其并发症高且生存获益不明确。（三）淋巴结清扫范围指南推荐进行标准的区域淋巴结清扫（D1清扫）。目前尚无确凿证据支持扩大淋巴结清扫（D2清扫）能带来显著生存获益，反而可能增加手术并发症。因此，不建议常规进行扩大至腹主动脉旁淋巴结的清扫。（四）微创手术腹腔镜及机器人辅助下的胰腺癌根治术在近年来发展迅速。对于可切除胰腺癌，微创手术在R0切除率、淋巴结清扫数目及短期生存方面与开腹手术相当，且具有术后恢复快、住院时间短的优势。指南建议由经验丰富的胰腺外科中心开展此类手术，并严格遵循肿瘤根治原则（无接触技术、整块切除）。（五）姑息性手术对于无法切除的晚期胰腺癌，若出现严重的胆道或消化道梗阻，建议行姑息性减黄手术（胆肠吻合术）或胃空肠吻合术。随着内镜技术的发展（如金属支架植入），外科姑息手术的应用比例有所下降，但在预期生存期较长或内镜治疗失败的患者中仍具有重要价值。六、辅助治疗辅助治疗是提高胰腺癌术后长期生存的关键环节。所有接受根治性切除的患者，若无禁忌症，均应在术后尽快开始辅助治疗，通常建议在术后8周内，最长不超过12周。（一）治疗方案选择辅助治疗的选择主要依据患者的体能状态（PS评分）、切缘状态及术后恢复情况。1.以吉西他滨为基础的方案：对于体能状态较差或高龄患者，吉西他滨单药仍是标准方案。若患者体能状态良好，推荐吉西他滨联合卡培他滨（GemCap）或吉西他滨联合奥拉帕利（针对胚系BRCA突变患者）。2.以氟尿嘧啶为基础的方案：修改版FOLFIRINOX方案（mFOLFIRINOX）是体能状态良好（ECOG0-1分）患者的首选辅助治疗方案，多项大型临床研究证实其较吉西他滨单药显著延长总生存期。对于无法耐受奥沙利铂的患者，可选用单药氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨。3.放化疗：对于R1切缘（显微镜下切缘阳性）或淋巴结转移高危的患者，指南建议在化疗基础上序贯或同期进行放疗，特别是对于局部复发风险高的区域。（二）治疗时长辅助治疗的推荐周期通常为6个月。对于接受mFOLFIRINOX方案的患者，若毒性反应较重，可考虑缩短至4-6个月。对于接受吉西他滨单药治疗的患者，若无进展或不可耐受毒性，建议持续治疗至6个月。七、新辅助治疗新辅助治疗最初用于临界可切除（BRPC）和局部进展期（LAPC）患者，旨在通过降期将肿瘤转化为可切除状态。近年来，多项研究表明，对于部分生物学行为恶劣（如CA19-9显著升高）的可切除胰腺癌患者，新辅助治疗亦能带来生存获益。（一）BRPC和LAPC的新辅助治疗对于BRPC和LAPC患者，指南强烈推荐先进行新辅助治疗，而非直接手术。1.治疗方案：首选以吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或FOLFIRINOX为基础的化疗方案。对于伴有疼痛等症状的LAPC患者，可在化疗基础上联合同期放疗（CRT）。2.疗效评估：每2-3个周期进行一次影像学及CA19-9评估。若肿瘤缩小且血管侵犯情况改善，达到可切除标准，应立即行手术探查。若疾病进展但未出现远处转移，可考虑更换化疗方案或行姑息放疗。（二）可切除胰腺癌的新辅助治疗探索对于影像学评估为可切除，但伴有以下高危因素的患者，2025版指南建议行新辅助治疗：血清CA19-9显著升高（如>正常值上限5-10倍）；肿瘤较大（>3cm）；影像学提示可疑淋巴结肿大；或存在明确的胚系BRCA突变。治疗方案推荐mFOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，周期2-4个月后手术。八、姑息化疗与转化治疗对于合并远处转移的晚期胰腺癌，或虽无远处转移但无法通过手术切除的局部进展期患者，姑息化疗是主要的治疗手段，旨在延长生存、缓解症状、提高生活质量。（一）一线化疗方案1.强烈推荐方案：对于体能状态良好（ECOG0-1分）且伴有严重疼痛或胆道梗阻需先行支架植入解除症状的患者，首选FOLFIRINOX方案或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案。两者在总生存期上均优于吉西他滨单药。FOLFIRINOX方案毒性较大，需密切监测血象及肝肾功能。2.一般推荐方案：对于体能状态相对较好（ECOG1-2分）或高龄患者，推荐吉西他滨联合卡培他滨，或吉西他滨联合替吉奥。3.弱推荐方案：对于体能状态较差（ECOG2分）或无法耐受联合化疗的患者，吉西他滨单药或氟尿嘧啶类单药（卡培他滨或S-1）是合理选择。（二）二线化疗方案一线化疗失败后，若患者体能状态良好，可考虑二线治疗。1.对于一线未使用氟尿嘧啶类药物的患者，二线推荐使用脂质体伊立替康联合5-FU/LV（NALIRIFOX方案），该方案已被证实能显著延长二线治疗患者的生存期。2.对于一线使用吉西他滨为基础方案进展的患者，可选用氟尿嘧啶类单药或奥沙利铂为基础的方案。3.对于携带胚系BRCA突变且一线使用含铂方案未进展超过6个月的患者，可考虑使用奥拉帕利维持治疗或再次使用含铂方案。（三）分子靶向治疗随着精准医学的发展，分子靶向治疗在胰腺癌中的地位逐渐提升。1.PARP抑制剂：对于携带胚系BRCA1/2突变的晚期胰腺癌患者，若一线含铂化疗未进展，奥拉帕利维持治疗是标准选择。2.NTRK抑制剂：对于携带NTRK基因融合的罕见胰腺癌患者，推荐使用拉罗替尼或恩曲替尼。3.KRASG12C抑制剂：针对KRASG12C突变的胰腺癌患者，指南新增了对Sotorasib或Adagrasib的推荐，尽管该突变在胰腺癌中比例较低（约1-2%），但为这部分患者提供了新的希望。4.HER2靶向治疗：对于HER2扩增或过表达的胰腺癌患者，推荐在化疗基础上联合抗HER2治疗（如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，或T-DXd）。（四）免疫治疗免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）在微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷的胰腺癌患者中显示出较好的疗效，但这部分患者比例极低（<1%）。对于MSI-H或dMMR的晚期胰腺癌患者，推荐使用帕博利珠单抗单药或联合CTLA-4抑制剂。对于绝大多数MSI稳定（MSS）的胰腺癌患者，免疫单药治疗效果不佳，不推荐常规使用。九、支持治疗与姑息护理胰腺癌患者常面临严重的疼痛、营养不良、黄疸、抑郁焦虑等问题，严重影响生活质量。高质量的支持治疗与抗肿瘤治疗同等重要。（一）疼痛管理遵循WHO三阶梯止痛原则，首选口服给药。对于顽固性腹痛，推荐在镇痛药物基础上联合神经丛阻滞术（如CT引导下腹腔神经丛阻滞）。阿片类药物是中重度疼痛的核心药物，应注意预防便秘、恶心呕吐等不良反应。对于爆发痛的处理，应备有速效阿片类药物。（二）营养支持胰腺