2026年度大排查大整治医保基金安全排查整治工作方案

2026年度大排查大整治医保基金安全排查整治工作方案一、总体要求1.1指导思想全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，深入落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，严格执行《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，以守护人民群众“看病钱”“救命钱”为核心目标，坚持问题导向、目标导向、结果导向，集中开展全覆盖、拉网式医保基金安全排查整治，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，堵塞基金监管漏洞，健全长效监管机制，切实维护医保基金安全平稳运行，保障参保人员合法权益。1.2工作目标排查全覆盖目标：2026年12月31日前，实现辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构排查覆盖率100%，异地就医关联定点机构延伸排查覆盖率不低于80%，互联网医保定点服务机构排查覆盖率100%。问题整改目标：排查发现的问题台账建立率100%，问题整改完成率100%，违规基金追回率不低于98%，做到应追尽追、应改尽改。案件查处目标：全省公开曝光欺诈骗保典型案例不少于100起，移送司法机关涉嫌欺诈骗保案件线索不少于30条，行政处罚违法违规主体不少于200家，保持打击欺诈骗保高压态势。机制建设目标：完善医保基金监管制度体系不少于5项，建立多部门联动执法常态化机制，实现医保智能监控系统定点机构接入率100%，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管新格局。1.3基本原则全面覆盖、突出重点：对所有纳入医保基金支付范围的机构、人员、服务行为开展全领域排查，聚焦高风险领域、高风险机构、高风险环节，集中力量整治群众反映强烈的突出问题。依法依规、严查重处：严格执行医保基金监管相关法律法规，对查实的违法违规行为，按规定顶格处理，做到事实清楚、证据确凿、程序合法、处罚适当，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关追究刑事责任。自查从宽、被查从严：鼓励排查对象主动自查自纠，对主动上报问题、主动退回违规基金的，依法依规从轻、减轻或免予行政处罚；对瞒报漏报、拒不整改的，一经查实依法依规从重处罚。标本兼治、长效管控：既要集中整治当前存在的突出问题，也要深入剖析问题根源，完善制度漏洞，强化源头管控，健全常态化监管机制，巩固排查整治成效。部门联动、协同发力：加强医保、公安、卫健、市场监管、财政、审计等部门协同配合，建立信息共享、线索移送、联合执法、联合惩戒工作机制，形成监管合力。二、排查整治范围和重点内容2.1排查整治范围本次排查整治覆盖所有涉及医保基金使用和管理的主体，具体包括：全市所有定点医疗机构，含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、中医医疗机构、民营医疗机构、互联网医院、提供医保服务的体检机构、康复机构、养老机构内设医疗机构等。全市所有定点零售药店，含连锁药店、单体药店、门诊统筹定点药店、“双通道”定点药店等。全市各级医保经办机构，含市级、区县（市）级、乡镇（街道）医保经办服务站点。全市参保人员，重点排查异地就医频次高、医疗费用异常、有既往欺诈骗保记录的参保人员。本市参保人员异地就医频次较高的省外、市外定点医疗机构和定点零售药店，作为延伸排查对象。2.2重点排查整治内容2.2.1定点医疗机构违法违规问题虚构医疗服务类：未实际提供医疗服务而记账收费，伪造或变造病历、处方、检查检验报告、收费票据等医疗文书套取医保基金，虚构就诊人员、虚构诊疗项目、虚构药品耗材消耗等。诊疗不规范类：超出患者病情需要开展过度检查、过度用药、过度治疗，无指征开具大型设备检查项目，无指征使用高价药品、耗材，违反诊疗规范开展不必要的手术或治疗项目。串换项目类：将非医保支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、保健品、生活用品等串换为医保支付范围内项目申报结算，将低标准收费项目串换为高标准收费项目申报结算。住院管理违规类：收治不符合住院指征的患者住院，办理挂床住院、虚假住院，患者住院期间实际不在院，分解住院、重复办理出入院手续，降低入院标准收治轻症患者住院。支付方式违规类：在DRG/DIP付费、按病种付费、按人头付费等支付方式改革实施过程中，高套疾病诊断编码、手术操作编码，虚增诊疗服务项目，瞒报并发症、合并症，骗取更高付费标准。就医管理违规类：允许非参保人员冒用参保人员身份就医结算，允许参保人员冒用他人医保凭证就医结算，协助参保人员倒卖医保药品、耗材，为未取得执业资质的人员提供医保结算服务。收费管理违规类：重复收取诊疗项目、药品、耗材费用，超出物价标准收取费用，分解项目收费，自立项目收费，违规收取不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算。其他违法违规使用医保基金的行为。2.2.2定点零售药店违法违规问题串换结算类：将非医保支付范围的药品、保健品、食品、生活用品、医疗器械等串换为医保支付范围内药品申报结算，将处方药串换为非处方药申报结算。刷卡管理违规类：为参保人员套取医保个人账户基金提供便利，代刷未持卡参保人员的医保凭证，留存参保人员医保凭证代为刷卡结算，归集多张参保人员医保凭证集中刷卡套取基金。经营管理违规类：虚开药品销售票据，虚构药品销售记录，账实不符，违规为非定点零售药店提供医保结算服务，销售假药、劣药，哄抬医保药品价格。门诊统筹违规类：开展门诊统筹服务过程中，虚构购药人员、虚构购药记录、虚开处方，为不符合门诊统筹报销条件的人员申报报销，套取门诊统筹基金。“双通道”管理违规类：在“双通道”药品供应结算过程中，串换“双通道”药品，销售假冒“双通道”药品，虚假上传“双通道”药品销售记录，套取高额医保基金。其他违法违规使用医保基金的行为。2.2.3医保经办机构违法违规问题审核结算违规类：未按规定对定点医药机构提交的结算申请进行审核，违规为不符合支付条件的费用办理结算，违规提高或降低医保报销比例，违规拨付医保基金。内控管理违规类：基金拨付、审核、稽核等岗位未实现不相容岗位分离，内部监督机制不完善，未按规定开展内部审计，泄露参保人员信息或定点机构商业秘密。稽核检查违规类：未按规定开展定点医药机构日常稽核，对举报线索未按规定核实处理，对查实的违规问题未按规定处理，隐瞒、篡改稽核检查结果。内外勾结类：与定点医药机构、参保人员内外勾结，协助其套取医保基金，利用职务便利收受定点医药机构或参保人员财物，为违法违规使用医保基金行为提供便利。其他违法违规管理医保基金的行为。2.2.4参保人员违法违规问题冒用他人医保凭证就医、购药，骗取医保待遇。伪造、变造医疗文书、收费票据等材料，骗取医保基金报销。重复参保、重复享受医保待遇，套取医保基金。倒卖医保统筹基金支付的药品、耗材，谋取非法利益。其他违法违规骗取医保待遇的行为。三、工作步骤和时间安排本次排查整治工作从2026年1月1日开始，到2026年12月31日结束，共分为5个阶段实施。3.1部署启动阶段（2026年1月1日-2026年1月31日）各地结合本地实际，制定本地区医保基金安全排查整治工作实施方案，明确工作目标、排查重点、责任分工、时间节点和工作要求，于2026年1月20日前报省级医保局备案。召开全市医保基金安全排查整治工作动员部署会议，传达国家、省相关工作要求，部署本地排查整治工作，对各级医保部门、定点医药机构相关工作人员开展政策培训，明确排查标准、检查流程和处置要求。各地通过官方网站、微信公众号、广播电视、定点机构场所公示等多种渠道，公布本次排查整治的时间、范围、重点内容，公开举报投诉电话、邮箱、线上举报平台，宣传医保基金监管相关法律法规和举报奖励政策，鼓励社会各界参与监督。3.2自查自纠阶段（2026年2月1日-2026年4月30日）所有排查对象对照本次排查整治重点内容，全面开展自查自纠，建立自查问题台账，明确问题类型、涉及金额、整改措施、整改时限和责任人，确保自查无死角、无遗漏。定点医药机构每月25日前向属地医保部门报送自查工作进展情况，医保经办机构每半月向属地医保部门报送自查工作进展情况，所有排查对象于2026年4月30日前报送自查工作总结和自查问题台账。对自查主动发现的问题，主动上报并在规定时限内退回违规基金的主体，符合从轻减轻处罚条件的，依法依规从轻、减轻或免予行政处罚；对未按要求开展自查、瞒报漏报问题、拒不退回违规基金的，一经查实，依法依规顶格处罚。3.3全面排查阶段（2026年5月1日-2026年9月30日）区县（市）级医保部门牵头，联合公安、卫健、市场监管等部门组成联合检查组，对辖区内所有排查对象开展全覆盖拉网式排查，排查过程中要做好检查记录、固定相关证据，建立排查问题台账，于2026年8月31日前完成全部排查工作，报送排查工作进展至市级医保部门。市级医保部门组织开展市级抽查，抽查比例不低于辖区内定点医药机构总数的20%，重点抽查自查零问题、医疗费用增速异常、举报投诉集中、既往有违规记录的定点医药机构，于2026年9月15日前完成抽查工作。省级医保局组织开展飞行检查，采用“双随机、一公开”方式，随机抽取检查对象，随机选派检查人员，邀请医学、药学、财务、法律等领域专家参与检查，飞行检查比例不低于全省定点医药机构总数的5%，对群众反映强烈的突出问题线索开展专项检查。排查过程中要充分运用医保大数据智能监控系统，对异常就诊、异常费用、异常购药等数据进行分析研判，精准定位违规线索，提高排查效率和精准度，对发现的问题线索要逐一核实，确保排查结果真实准确。3.4集中整治阶段（2026年10月1日-2026年11月20日）各地对排查发现的问题，建立问题整改台账，实行销号管理，明确整改责任单位、整改责任人、整改措施和整改时限，确保所有问题按期整改到位，对整改不到位的定点医药机构，暂停其医保结算资格，直至整改合格。对查实的违法违规使用医保基金行为，依法依规作出处理，足额追回违规基金，按规定处以罚款，对严重违法违规的定点医药机构，解除医保服务协议，纳入失信联合惩戒对象，对相关从业人员，依法依规暂停或取消其医保服务资格，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。各地集中公开曝光一批欺诈骗保典型案例，充分发挥震慑作用，对举报线索查实的，按规定兑现举报奖励，提高群众参与监督的积极性。省级医保局于2026年11月上旬组织开展集中整治工作督导，对各地问题整改、基金追回、案件查处等情况进行督导检查，对工作进展缓慢、整改不到位的地区进行通报约谈。3.5总结评估阶段（2026年11月21日-2026年12月31日）各地对本次排查整治工作开展全面总结，梳理工作成效、存在的问题，形成工作总结报告，于2026年12月10日前报省级医保局。省级医保局组织开展全省排查整治工作评估，对各地排查覆盖率、问题整改率、基金追回率、案件查处率等指标进行考核，通报全省工作开展情况，对工作成效突出的地区和个人予以通报表扬，对工作不力、基金流失严重的地区，依规追究相关人员责任。各地结合排查整治中发现的共性问题、突出问题，深入剖析根源，完善本地医保基金监管制度，堵塞监管漏洞，健全长效监管机制。四、部门职责分工责任主体具体职责完成时限医保部门牵头制定排查整治工作方案，统筹协调排查整治工作，组织开展医保基金检查、违规基金追回、行政处罚、协议处理等工作，公开曝光典型案例，完善医保监管制度体系2026年12月31日公安机关负责受理医保部门移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件，依法查处欺诈骗保、倒卖医保药品等违法犯罪行为，严厉打击欺诈骗保团伙，配合医保部门开展联合检查长期卫生健康部门负责规范医疗机构诊疗行为，查处过度诊疗、伪造医疗文书、医务人员违规执业等违法违规行为，加强医疗机构和医务人员执业管理，配合医保部门开展联合检查长期市场监管部门负责查处定点零售药店串换药品、销售假药劣药、哄抬药价、虚假宣传等违法违规行为，加强药品流通环节监管，配合医保部门开展联合检查长期财政部门负责落实医保基金监管工作经费保障，监督医保基金拨付使用情况，配合医保部门开展基金监管相关工作长期审计部门负责开展医保基金专项审计，揭示基金管理使用中的风险隐患，提出审计整改意见，监督审计发现问题整改落实2026年10月31日网信部门负责依法查处网上售卖医保药品、发布欺诈骗保虚假信息等违法违规行为，配合医保部门开展线上医保服务监管长期五、工作保障措施5.1强化组织领导各地要成立由政府分管领导任组长，医保、公安、卫健、市场监管、财政、审计等部门主要负责人为成员的医保基金安全排查整治工作领导小组，组建工作专班，明确责任分工，细化工作任务，定期召开工作调度会议，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保排查整治工作顺利推进。5.2强化执法力度各地要严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，规范执法程序，统一执法标准，对查实的违法违规行为，坚持零容忍，按规定顶格处理，落实“一处失信、处处受限”的联合惩戒机制，将违法违规主体纳入医保失信黑名单，实施多部门联合惩戒，提高违法成本。5.3强化技术支撑各地要加快推进医保智能监控系统建设，实现定点医药机构医保服务全流程实时监控，完善智能监控规则，重点加强对DRG/DIP付费、门诊统筹、异地就医、“双通道”药品等领域的智能监控，精准识别违规线索，提高监管效率，推广人脸识别、视频监控、药品溯源等技术在定点医药机构的应用，防范冒名就医、挂床住院、串换药品等违规行为。5.4强化宣传引导各地要充分利用电视、广播、报纸、新媒体、定点机构宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保基金监管法律法规和政策，定期公开曝光典型案例，提高定点医药机构和参保人员的法律意识和自律意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。5.5强化举报奖励各地要严格落实《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对举报属实的举报人，按规定给予最高20万元的奖励，严格执行举报人保密制度，保