2026年病历书写基本规范试题（带答案）

2026年病历书写基本规范试题（带答案）1.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.上级医务人员需要审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。答案：C。解析：根据病历书写基本规范，病历书写的时间应当采用24小时制记录，因此C选项错误。2.急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒钟D.半天答案：B。解析：急诊病历书写要求记录就诊时间，具体到分钟。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录要求患者入院后24小时内完成。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B。解析：抢救急危患者未及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内补记并注明。5.关于主诉的书写要求，下列哪项说法不正确？A.主诉应当是促使患者就诊的主要症状或体征B.主诉需要准确概括，一般不超过20个字C.主诉能导出第一诊断D.如果患者存在多个无关联的症状，不需要分别列出，可合并书写答案：D。解析：患者存在多个无关联的症状，需要分别列出概括，因此D错误。6.下列哪些内容属于病历书写过程中需要完成的知情同意相关文书？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查同意书E.特殊治疗同意书答案：ABCDE。解析：以上均属于需要签署的知情同意文书，所有侵入性操作、特殊治疗检查、输血手术麻醉均需要签署知情同意书。7.关于交班记录的书写，下列说法正确的有？A.交班内容应当包括患者的姓名、性别、年龄、诊断B.新入院患者应当写明入院原因、主要病史体征、已采取的诊疗措施、需要注意观察的事项C.危重患者应当写明患者当前的生命体征、病情变化、诊疗措施、存在的风险D.转出患者应当写明转出原因、已经完成的诊疗情况、转出时的病情状态E.交班者和接班者都需要签名答案：ABCDE。解析：以上描述均符合交班记录的书写要求。8.病程记录内容应当包括下列哪些项目？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录需要如实记录患者病情变化、辅助检查结果、各级医师意见和诊疗措施效果，以上均为要求内容。9.下列关于打印病历的要求，说法正确的是？A.打印病历应当符合病历保存的要求，纸张规格统一B.打印病历内容编辑完成后，应当由书写人员及时手写签名C.修改打印病历可以直接在原打印页涂改，不需要保留修改痕迹D.已完成录入打印并签名的病历不得修改，确需修改应当另行书写修改记录，并签名答案：ABD。解析：打印病历修改不得直接涂改原记录，应当保留原痕迹，另行记录修改内容，因此C错误，其余均正确。10.门诊病历首页不需要填写过敏史，只有住院病历才需要填写。答案：错误。解析：门诊和住院病历首页均需要填写患者药物过敏史。11.患者入院后，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。答案：错误。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。12.抢救记录应当记录抢救时间，具体到分钟。答案：正确。解析：抢救记录要求准确记录各项操作和抢救时间，具体到分钟。13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。答案：正确。解析：根据规范，死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内组织完成并记录。14.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。答案：正确。解析：病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次，该描述符合规范要求。15.日常病程记录，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。答案：错误。解析：病情稳定的患者至少3天记录一次病程。患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:15入急诊科，经心电图检查提示V1-V5ST段弓背向上抬高，初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需要紧急行经皮冠状动脉介入治疗手术，患者入科时已经意识模糊，血压80/50mmHg，持续胸痛不缓解，家属尚未赶到现场，医院启动胸痛中心绿色通道准备紧急手术。请回答以下问题：（1）该病例中，急诊病历书写需要符合哪些基本要求？（2）如果抢救手术过程中抢救人员持续操作未能及时书写病历，抢救成功后补记病历需要符合什么要求？（3）紧急手术实施前，未获得患者及家属知情同意签字，应当完成哪些规范的文书流程？答案：（1）该急危重症患者的急诊病历书写，首先需要明确将就诊时间具体到分钟，如实记录促使患者就诊的主要症状、现病史要点，准确记录患者生命体征、体格检查情况，记录心电图等关键辅助检查结果，明确记录初步诊断，记录已经采取的急救处置措施，包括吸氧、建立静脉通路、药物使用名称剂量、启动绿色通道的时间，最后记录接诊医师姓名，所有内容需要客观准确，符合急诊病历书写的及时性要求。（2）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关参与抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内完成病历补记，补记时需要在病历中注明补记的时间，标注“补记”字样，补记内容需要完整还原抢救全过程，包括时间节点、抢救措施、患者病情变化，保持原有记录清晰可辨，补记人员需要签署姓名确认。（3）该情况属于无法取得患者本人意见，同时无家属或关系人在场的紧急救治情形