职业健康体检问卷

职业健康体检问卷个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.身份证号：5.联系电话：6.电子邮箱：7.婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶8.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上9.工作单位：10.所在部门：11.岗位名称：12.入职时间：13.在本岗位工作时长：14.既往工作单位及工作时长（如有）：|工作单位|工作时长|岗位||---|---|---|||||职业史相关信息1.目前工作岗位的主要工作内容描述：2.工作环境中可能接触的职业病危害因素（可多选）：□粉尘（如煤尘、矽尘、水泥尘等）□化学毒物（如苯、甲苯、二甲苯、铅、汞等）□物理因素（如噪声、高温、辐射等）□生物因素（如细菌、病毒等）□其他（请注明）3.接触职业病危害因素的具体情况：|危害因素|接触方式（如吸入、皮肤接触等）|接触频率（如每天、每周几次等）|接触强度（如高、中、低）|接触时长（年）|防护措施（如有）||---|---|---|---|---|---|||||||||||||||4.工作场所是否配备个人防护用品（如口罩、手套、耳塞等）：□是□否若选是，使用情况如何：□经常使用□偶尔使用□基本不使用5.工作场所的通风情况：□良好□一般□较差6.工作场所是否有职业病防护设施（如通风设备、除尘设备等）：□是□否若选是，运行情况如何：□正常运行□偶尔故障□经常故障健康状况相关信息既往病史1.是否患有以下疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□心脏病□肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）□肝脏疾病（如肝炎、肝硬化等）□肾脏疾病（如肾炎、肾衰竭等）□血液系统疾病（如贫血、白血病等）□神经系统疾病（如神经衰弱、癫痫等）□其他（请注明）2.若有上述疾病，请详细描述患病时间、治疗情况及目前病情控制情况：|疾病名称|患病时间|治疗方式|目前病情控制情况||---|---|---|---|||||||||||家族病史1.家族中是否有以下遗传性疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□心脏病□癌症□其他（请注明）2.若有，请详细描述患病亲属与您的关系、患病情况：|亲属关系|患病疾病|患病情况||---|---|---|||||||||近期身体不适症状1.最近一个月内是否出现以下症状（可多选）：□头痛□头晕□乏力□咳嗽□咳痰□呼吸困难□胸痛□腹痛□腹泻□恶心□呕吐□视力下降□听力下降□皮肤瘙痒□其他（请注明）2.若有上述症状，请详细描述症状出现的时间、频率、程度及是否影响工作和生活：|症状|出现时间|频率|程度|是否影响工作和生活||---|---|---|---|---|||||||||||||生活习惯1.吸烟情况：□不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟若吸烟，平均每天吸烟量：____支，吸烟年限：____年2.饮酒情况：□不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒若饮酒，平均每周饮酒次数：____次，每次饮酒量（以白酒为例）：____两3.运动情况：□经常运动（每周运动3次及以上，每次运动30分钟以上）□偶尔运动□基本不运动4.饮食情况：（1）是否经常食用以下食物（可多选）：□辛辣食物□油腻食物□腌制食物□甜食□蔬菜水果□其他（请注明）（2）饮食是否规律：□是□否职业健康体检相关信息1.是否参加过职业健康体检：□是□否若选是，最近一次职业健康体检的时间：____年____月，体检机构：____，体检结果：□正常□异常（若异常，请注明异常项目）2.对职业健康体检的了解程度：□非常了解□了解一些□不太了解□完全不了解3.是否愿意接受职业健康知识培训：□是□否若选是，希望培训的内容（可多选）：□职业病防治法律法规□职业病危害因素识别与防护□职业健康体检相关知识□其他（请注明）对工作单位职业健康管理的评价1.您认为工作单位对职业健康管理的重视程度：□非常重视□比较重视□一般□不太重视□完全不重视2.工作单位是否开展过职业健康宣传教育活动：□是□否若选是，活动形式（可多选）：□讲座□培训□宣传海报□其他（请注明）活动效果如何：□非常好□比较好□一般□不太好□完全没有效果3.您对工作单位职业健康管理方面的建议：心理状况相关信息1.工作压力情况：□非常大□比较大□一般□比较小□非常小2.最近一个月内是否出现以下心理问题（可多选）：□焦虑□抑郁□烦躁□失眠□其他（请注明）3.若有上述心理问题，请详细描述问题出现的时间、频率及对工作和生活的影响：|心理问题|出现时间|频率|对工作和生活的影响||---|---|---|---|||||||||