职业病防治评估情况资料格式规范

蓬莱市职业危害防治评估资料格式规范

（为迎接国家、省局、烟台市安监局职业病危害评估检查，将统一资

料格式，自上而下排列）

各单位的《用人单位职业病危害自评表》要放在资料的最上层，第二层

寄存评估资料总目录，总目录格式如下：

评估资料总目录

（黑体加粗,字号1号）

1.用人单位负责人职业卫生培训率（字体仿宋,字号小2,如下类同）

2.用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训率

3,用人单位劳动者职业卫生培训率

4.建设项目职业卫生“三同步”实行率

5.从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率

6.工作场合职业病危害因素检测率

7、工作场合职业病危害告知率

8、工作场合职业病危害警示标记设立率

9、职业病危害防治监督覆盖率

一、二、用人单位负责人和职业卫生管理人员职业卫生培训率

评估措施

审查用人单位负责人任命文献、职业卫生培训考核合格证书、培训与考

核记录等材料。

评估原则

同步具有如下条件的视用人单位负责人职业卫生培训有效：

参与培训人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导；职单位职业

卫生管理人员

所参与的培训涉及职业卫生方面的内容；

有安全监管部门或其委托机构颁发的考核合格证书或其他有效证明材料,

且在有效期之内。

评估细则

1.一般指公司级别分管职业卫生工作的领导,例如副总经理、总工程师、

职业卫生管理人员等,查看任命文献。

2.结合培训告知、考核合格证书等有关培训内容的阐明、记录等，判断培

训内容与否涉及职业卫生内容

3.1.培训考核工作由安全监管部门委托实行的，需有安全监管部门委

托有关机构开展考核时有效证明材料。（指培训告知）

2.考核合格证书或其他有效证明材料要有安全监管部门或委托机构的

盖章，培训时间在12月31日之前，证书有效期截止时间应在12月

31日之后。

按顺序放证明材料:培训人员台账（序号、姓名、性别、

职务、培训时间、培训机构、发证机关、备注）、证书复

印件、任职文献、其他资料）

三、用人单位劳动者职业卫生培训率

评估措施

审查用人单位评估年度内从事职业病危害作业的劳动者名录，涉及临时

工、合同工、劳务差遣工、外包工等；

审查劳动者职业卫生培训的有关证明材料,涉及签到表、培训记录等；

现场抽查时，抽取不少于5名从事职业病危害作业的人员，审查其参与职

业卫生培训日勺状况。

评估原则

同步具有如下条件的视用人单位劳动者职业卫生培训有效：

培训有关证明材料完整；

培训内容中有劳动者接触的职业病危害因素、也许的健康影响及防护措

施；

参与培训人数合计占到从事职业病危害作业的劳动者人数的80%及以

±；

现场抽查时，除满足资料审查的规定外，所抽取的从事职业病危害作业时

人员中，60%及以上的人员按照规定实行职业卫生培训。

评估细则

培训有关证明材料至少涉及参与培训员工“签到表、培训记录（应涉及

培训部门/机构、培训地点、培训时间、培训内容）”，上述内容不完整

的视证明材料无效。

培训内容应至少涉及劳动者所接触的职业病危害因素、对健康导致的影

响以及防护措施，内容不完整的视为无效。

1.根据用人单位提供的评估年度内从事职业病危害作业的劳动者名录拟

定应培训人数（计为。）；

2.根据参与培训人员的签到表拟定实际培训人数（计为b）;

3.计算实际培训人数占应培训人数的比例〔（b/。）xl00%],木不小

于80%的视为培训无效。

按顺序放证明材料:培训人员台账（序号、姓名、性别、

车间、接触的危害因素、备注）、培训签到表或培训记录、

培训内容（职业危害因素对健康影响及防护措施）、考题、

其他资料

四、建设项目职业卫生“三同步”实行率

评估措施

审查用人单位近3年日勺新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目的

可行性研究报告批复、初步设计批复以及竣工验收批复等文献。

审查用人单位建设项目职业病危害预评价报告书、控制效果评价报告

书、职业病防护设施设计专篇，以及行政主管部门备案或审查材料。

评估原则

同步具有如下条件的视建设项目职业卫生“三同步”有效：

所委托机构具有国家承认的建设项目职业病危害评价资质；

建设项目的性质与所委托职业卫生技术服务机构的业务范畴相一致；

近3年的新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目。

截至12月31日前

评估细则

立项建议书批复在1月份及后来的新建、改建、扩建、技术改造与技术

引进项目，审查用人单位〜项目立项有关文献拟定。

对照被评估省级单位提供的职业卫生技术服务机构名录，结合建设项目

职业病危害评价报告书编制单位的职业卫生技术服务机构的资质证书

（影印件），判断用人单位所委托的职业卫生技术服务机构与否具有建

设项目职业病危害评价资质。

根据用人单位建设项目的立项批复性文献、所属行业以及职业卫生技术

服务机构的资质证书等有关材料拟定：

1.建设项目的职业病危害评价工作与否由相应等级的职业卫生技术服务

机构承当；

2.职业卫生技术服务机构业务范畴与否涵盖建设项目所属行业。

如果没有，就写近三年没有建设项目。按顺序放证明材料：近三年建设项

目台账（涉及项目名称、类别、与否通过审核、申查或验收、政府部

门、通过时间）、按具体状况放上面有关内容资料。

五、从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率

评估措施

审查用人单位在岗期间职业健康检查报告等材料。

现场抽查时，抽取不少于5名从事职业病危害作业的人员，审查其职业健

康检查状况。

评估原则

资料审查时，同步具有如下条件的，视用人单位劳动者在岗职业健康检查

有效：

所委托检查机构具有国家承认的职业健康检查资质；

《职业病危害项目申报表》及《工作场合职业病危害因素检测报告》的

职业病危害因素类别中，职业健康检查应覆盖到可按照《职业健康监护

技术规范》实行类别的60%及以上；

所覆盖的实行职业健康检查的职业病危害因素，检查周期应满足《职业

健康监护技术规范》的规定。

2.现场抽查时，除满足资料审查的规定外，所抽取的从事职业病危害作业

的人员中，60%及以上的人员按照原则规定实行职业健康检查时，视为有

效。

评估细则

根据被评估省级单位提供日勺资质职业健康检查机构名录，判断用人单位

所委托的健康检查机构与否为资质机构。特殊状况（例如跨省委托检查

业务时），可通过征询机构所在地安全生产监督管理部门等方式拟定。

1.根据《申报表》及《检测报告》，并参照《职业健康检查周期表》所列

时可以进行职业健康检查的职业病危害因素类别，记录取人单位可以实

行职业健康检查的职业病危害因素类别的数量,计为Q；

2.审查用人单位提供的职业健康检查报告，核查实行了职业健康检查的职

业病危害因素类别的数量,计为b;

3.计算职业健康检查的因素覆盖率〔（b/。）xlOO%],如果用人单位

实行职业健康检查的职业病危害因素覆盖率60%及以上，则视作开展了

有效的职业健康检查,否则视为无效。

评估小组参照《职业健康检查周期表》进行符合性审查。

1.检查周期3年如下的职业病危害因素，审查用人单位近3年（1月1日

至12月31日）时在岗期间职业健康检查报告；

2.检查周期3年及以上日勺职业病危害因素，近3年未实行职业健康检查

的，需要用人单位提供相应危害因素近来一次的职业健康检查报告，评估

年度0介于相邻两次职业健康检查时间之内的视为满足原则规定。

赴选定的工作场合，现场抽取不少于5名（计为a）从事职业病危害作

业的人员,记录劳动者的姓名、工种、接触到的重要职业病危害因素；

根据用人单位《申报表》，随机选用工作场合；

按照前述资料审查规定，审查用人单位有关材料的同步，对所抽选日勺不少

于5名的从业人员，审查其职业健康检查报告，检查周期、检查内容

与其所接触的重要职业病危害因素相一致的，方视其职业健康检查

有效,实行有效职业健康检查的人数计为b;

计算现场抽查人员的职业健康检查率〔（b/。）xl00%],检查率60%

及以上、且满足资料审查规定的，视该单位职业健康检查工作有

效。

按顺序放证明材料:接触职业病危害劳动者台账（序号、

姓名、性别、车间、接触的危害因素、备注）、职业病危

害项目申报表及回执、近3年的职业健康检查报告、查

体机构资质复印件、其他资料

六、工作场合职业病危害因素检测率

评估措施

审查用人单位评估年度的工作场合职业病危害因素检测报告等材料。

评估原则

同步具有如下条件的视用人单位工作场合职业病危害因素检测有效：

所委托检测机构具有国家承认的职业病危害因素检测资质；

职业病危害因素检测覆盖《职业病危害项目申报表》中所列因素类别的

80%及以上。

评估细则

根据被评估省级单位提供的资质职业病危害因素检测机构名录，判断用

人单位所委托的机构与否为资质机构。特殊状况（例如跨省委托业务

的），可通过征询机构所在地安全生产监督管理部门等方式拟定

1.根据《申报表》，记录取人单位存在的职业病危害因素数量，计为。；

2.审查用人单位提供时的职业病危害因素检测报告，记录该单位实行检测

日勺职业危害因素数量，计为b;

3.计算职业病危害因素检测的因素覆盖率[（b/Q）X100%],覆盖率

80%及以上的，视其职业病危害因素检测有效。

按顺序放证明材料：生产工艺流程、职业病危害因素分布简图、职业

病危害项目申报表及回执、上年度定期职业病危害因素检测报告、检

测机构资质复印件、其他资料，今年3月后来的要按安监总厅安健

16号规定进行。

七、工作场合职业病危害告知率

评估措施

资料审查时,审查用人单位与劳动者签订的劳动合同。

现场抽查时，抽取不少于5名的从事职业病危害作业的人员，审查其劳动

合同。

评估原则

1.资料审查时，同步具有如下条件的劳动合同占到所审查合同的80%及

以上的,视用人单位工作场合职业病危害告知有效：

劳动合同、附件，有用人单位签章与劳动者确认的签字；

合同告知应涉及劳动者工作中也许接触到的职业病危害因素、接触后果

和防护措施等内容；所告知的职业病危害后果、防护措施与所告知的职

业病危害因素相相应。

2.现场抽查时，除满足资料审查规定外，所抽取的从事职业病危害作业的

人员中，60%及以上进行了合同告知，且告知内容与接触的职业病危害因

素相一致的，视为有效。

评估细则

该项工作日勺现场抽查与“职业健康检查率”工作程序相似，且所抽取人

员为同一批次人员。

根据用人单位《申报表》，随机选用工作场合；赴选定的工作场合，现场

抽取不少于5名（计为。）从事职业病危害作业的人员，记录劳动者的

姓名、工种、接触的重要职业病危害因素；

按照前述资料审查时规定审查用人单位有关材料的同步，对所抽选的不

少于5名的从业人员的劳动合同，审查其劳动合同签订及职业病危害告

知状况,实行有效合同告知日勺人数计为b;

计算现场抽查人员的职业病危害合同告知率〔（b/。）xlOO%],告知

率60%及以上、且满足资料审查规定的，视该单位工作场合职业病危害

告知工作有效。

职业病危害告知书示例

根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与

劳动者（乙方）签订劳动合同步应告知工作过程中也许产生的职业病危

害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容:

（-）所在

工作岗位、

也许产生的

职业病危

职业病危害也许导致的职职业病防护

害、后果及职业禁忌证

因素业病危害措施

职业病防护

措施：

所在部门及

岗位名称

活动性肺结核病

例：锻造车间

慢性阻塞性肺病除尘装置

锻造工粉尘尘肺

慢性间质性肺病防尘口罩

伴肺功能损害日勺疾病

（二）甲方应根据《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》

（GBZ188）的规定，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检

查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的

规定，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病

危害接触史、工作场合职业病危害因素检测成果等资料及相应待遇。

（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程,对时

使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参与职业卫生知

识培训I，按规定参与上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被

检查出职业禁忌证或发现与所从事日勺职业有关日勺健康损害的，必须服从

甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安顿的工作安排。

（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更,从事告知书中未告

知时存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书有关内容,重

新签订职业病危害告知书。

（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权回绝从事存在职

业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所签订日勺劳动合同。

（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具

有同等的）法律效力。

甲方（签章）乙方（签字）

年月日年月日

按顺序放证明材料:接触职业病危害劳动者台账（序号、

姓名、车间、接触的危害因素、签劳动合同日期、与否

有职业危害告知）、劳动合同书（要有职业危害告知内容

或者单独附件告知,要有劳动者签字,告知内容要齐全，

有多种职业危害因素的可以列表告知）、其他资料

八、工作场合职业病危害警示标记设立率

评估措施

审查用人单位工作场合职业病危害警示标记设立汇总表，《职业病危害

项目申报表》等材料；

现场抽查时，抽取不少于3个工作场合，审查用人单位的警示标记设立状

况。

评估原则

资料审查时，针对重要类型的职业病危害因素按《用人单位职业病危害

告知与警示标记管理规范》、《工作场合职业病危害警示标记》等的规

定设立了警示标记的工作场合数，占《职业病危害项目申报表》中所列

工作场合80%及以上的，视用人单位工作场合职业病危害警示标记设立

有效。

评估细则

1.重要类型的职业病危害因素：根据《职业病危害项目申报表》，接触人

数最多的职业病危害因素类别。

2.不同类别危害因素警示标记设立规定,见下表。

3.对照《职业病危害项目申报表》，审查用人单位工作场合职业病危害警

示标记设立汇总表，某一工作场合职业病危害警示标记设立有下列状况

之一的视为无效：

警示标记设立状况填写不全的;

设立内容与该场合重要职业病危害因素应设立内容不一致的。

4.根据《职业病危害项目申报表》拟定用人单位工作场合数量（。），用

人单位工作场合职业病危害警示标记设立汇总表审查状况，拟定汇总表

中符合规定的工作场合数（b）,计算该单位工作场合职业病危害警示标

记设立率,设立率80%及以上的视为设立有效。

评估原则

现场抽查时，除满足资料审查规定外，所抽取日勺工作场合中，60%及以上

针对重要类型的职业病危害因素按规定设立了警示标记