2026年护理文书书写试题及答案-规范要求

2026年护理文书书写试题及答案——规范要求一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理记录中“PIO”模式的“O”指的是A.问题B.措施C.结果D.评估答案：C2.体温单中，当脉搏与体温符号重叠时，正确的绘制方法是A.蓝圈红点B.红圈蓝点C.蓝圈蓝点D.红圈红点答案：B3.护理文书中执行口头医嘱后，需在多长时间内补记并由医生签名确认？A.1小时B.2小时C.30分钟D.4小时答案：A4.住院患者首次护理记录应在入院后几小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B5.护理记录中描述患者“呼吸急促”时，最规范的补充记录是A.“呼吸急促，家属诉较前加重”B.“呼吸30次/分，节律不齐”C.“患者自述呼吸困难”D.“呼吸快，未测具体数值”答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分）1.护理文书的核心特点包括A.客观性B.及时性C.随意性D.规范性E.完整性答案：ABDE2.护理记录中需“及时记录”的情形包括A.患者突然意识改变B.静脉输液完毕C.执行急救措施后D.患者主诉疼痛加剧E.常规口腔护理后答案：ACD3.体温单中需填写的内容包括A.入院时间B.手术时间C.大便次数D.出入液量E.药物过敏史答案：ABCDE4.护理文书修改时，正确的做法是A.用修正液覆盖错误内容B.划双横线删除错误部分C.在修改处签署修改者姓名及时间D.直接涂黑错误文字E.保持原记录清晰可辨答案：BCE5.电子护理文书的规范要求包括A.系统需具备身份识别功能B.需设置修改痕迹保留功能C.打印后无需手写签名D.数据存储时间不少于30年E.需定期备份防止丢失答案：ABE三、判断题（每题2分，共10分）1.护理文书中可以使用“约”“大概”等模糊性词汇描述生命体征。（）答案：×2.护理记录中患者主诉应使用引号标注，如“患者诉：‘胸口闷痛30分钟’”。（）答案：√3.体温单中“手术（分娩）后天数”从手术（分娩）当日开始计数。（）答案：×（应从次日开始计数）4.电子护理文书经护士电子签名后，可不再手写签名。（）答案：√5.护理记录中若漏记，可在24小时内按“补记”格式添加，并注明“补记”及时间。（）答案：√四、简答题（每题10分，共30分）1.简述护理记录的基本要求。答案：①客观真实：记录内容需为护士直接观察或测量的结果，避免主观判断；②及时准确：病情变化、操作执行等需在事件发生后30分钟内记录，时间精确到分钟；③规范完整：使用医学术语，项目填写齐全，无漏项；④重点突出：记录需体现病情动态变化及护理措施的针对性；⑤术语正确：禁用方言、缩写（如“安定”应写“地西泮”），药物名称使用通用名。2.请说明“护理记录单”中“病情观察”部分应包含的具体内容。答案：①生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；②意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）；③症状与体征（如伤口渗液量、引流管性状、疼痛评分）；④特殊检查/治疗后的反应（如化疗后恶心呕吐次数、输血后有无皮疹）；⑤心理状态（如焦虑、恐惧的具体表现）；⑥生活自理能力（如进食、如厕是否需要协助）。3.简述电子护理文书与纸质护理文书的一致性要求。答案：①内容一致：电子与纸质文书的记录时间、内容、签名需完全对应；②修改一致：电子文书修改需保留原记录痕迹（如显示“修改前：××，修改后：××，修改人：××，时间：××”），纸质文书需划改并签名；③归档一致：电子文书需定期打印并与纸质文书一同归档，保存时间均不少于30年；④签名一致：电子签名需通过系统身份验证，与纸质签名具有同等法律效力。五、案例分析题（25分）患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2026年3月10日10:00收入普外科，14:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:30返回病房，主诉切口疼痛（NRS评分5分），测T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，切口敷料干燥，留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约30ml。17:00患者自述“恶心，想吐”，测BP110/65mmHg，P98次/分，予甲氧氯普胺10mg肌内注射，17:30患者呕吐胃内容物约50ml，呕吐后自述“恶心缓解”。请根据上述案例，完成16:30-17:30时段的护理记录。答案：2026-03-1016:30患者于14:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，16:30安返病房。神志清醒，主诉切口疼痛（NRS评分5分）。T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。切口敷料干燥无渗血渗液，腹腔引流管在位通畅，引流出淡红色液体约30ml，色、质正常。协助取半卧位，指导有效咳嗽方法，告知避免牵拉引流管。已向患者宣教术后6小时禁食、切口疼痛应对措施。责任护士：李芳17:00患者自述“恶心，想吐”。测BP110/65mmHg，P98次/分，R22次/分，未闻及呕吐声。报告医生，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌内注射（已执行，注射部位左臀大肌外上象限，无红肿）。安抚患者情绪，头偏向一侧，床旁备弯盘。责任护士：李芳17:30患者呕吐胃内容物约50ml，非喷射性，色澄清，无咖啡样