南医大中医内科学教案：不寐

南方医科大学教案2006—2007学年春季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象2004级中医本科授课教师周迎春职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目不寐授课形式理论大课授课时间2006.9.27-2006.9.28授课学时4学时教学目的与要求1、了解不寐是临床常见病、多发病，了解其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的研究进展。2、熟悉不寐的病因病机、预后与转归。3、掌握不寐的分类及证候特证、诊断、证治方药，相关疾病的鉴别要点。基本内容1、说明经常不易入寐为特征的病证。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重遇彻夜不寐。的常见多发病，也是有关疾病的常见症状。（15分钟）2、讲解不寐心神失养与心神不安的病机特点。（25分钟）3、重点讲解不寐的证治方药，穿插病案举例。（100分钟）4、讲解不寐的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（20分钟）重点难点1、重点：不寐各证型的辨证论治；2、难点：（1）不寐病因病机（阳不入阴）的理论认识，（2）不寐症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。主要教学媒体1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析，加深理解。3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇Bumei/insomnia（不寐/失眠）；insomniadisorder(失眠性障碍)treatment有关本内容的新进展1、美国睡眠医学研究院——国际睡眠障碍分类(ICSD-2)。2、不寐病因病机的新观点主要参考资料或相关网站1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材·供中医等专业用）2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版3、《实用内科学》人民卫生出版社，第十二版系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择《中医内科学》各论不寐教学内容与步骤：1、不寐的概念利用幻灯，描述不寐的概念及证候特征。2、源流幻灯：讲述历代医家对不寐的病名、病因病机、治疗的认识。3、不寐的病因病机幻灯：讲解不寐发病的病因、发病的机理及病位。4、不寐的诊断与鉴别诊断（1）诊断要点幻灯：讲解不寐的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个不寐的病人应考虑哪些病证？②幻灯：不寐与不得卧、郁病的鉴别要点5、辨证论治：（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展7、总结强化、复习思考题8、结束（5分钟）（10分钟）（25分钟）（15分钟）（85分钟）（15分钟）（5分钟）教学过程教学内容时间分配和媒体选择【概说】（一）定义（提问：什么叫不寐？）因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重遇彻夜不寐。失眠（二）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）《难经·四十六难》称为“不寐”老人“卧而不寐”是由于“血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”《内经》称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”；其病因有三即：由其他病证影响；邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致；脏腑损伤，阴阳不和，则夜寐不安。《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”《景岳全书·不寐》：“有邪者多实证，无邪者多虚证”《伤寒论》《金匮要略》：创黄连阿胶汤及酸枣仁汤治失眠（三）范围（提问：不寐相当于西医哪些疾病？）神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时，参考本节论治。概说部分利用幻灯讲解15分钟左右。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【病因病机】（提问：不寐的病机是什么？）心心神不安心失所养化源不足，心神失养不寐不寐阴虚火旺，阴不敛阳心虚胆怯，心神不安痰热实火，扰动心神不寐主要与心、肝、脾、肾关系密切【诊断】（提问：如何诊断不寐？）1．主症：入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，甚至彻夜难眠，2．伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。3．排除妨碍睡眠的其他器质性病变。【鉴别诊断】不得卧病因病机详细讲解幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择【辨证论治】辨证要点（提问：失眠的辨证要点有哪些？如何辨证？）辨虚实虚证：阴血不足、心失所养；实证：火盛扰心、痰热内扰。实证：肝火内扰：急躁易怒而失眠。胃腑宿食，痰浊内盛：脘闷苔腻而失眠。虚证：阴虚火旺，心肾不交：心烦心悸，头晕健忘而失眠。脾虚不运，心神失养：面色少华，肢倦神疲而失眠。治疗原则（提问：不寐的治疗原则是什么？）补虚泻实，调整阴阳实证者，以泻其有余；虚证者，以补其不足；辅以安神定志。配合幻灯图片讲解教学过程教学内容时间分配和媒体选择分证论治（提问：不寐分几个证型？）1、心脾两虚主症：多梦易醒，心悸健忘；兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华；舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻；脉象：脉细弱或濡滑。治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤。人参、白术、黄芪、甘草：益气健脾；当归：补血；远志、枣仁、茯神、龙眼肉：健脾安神；木香：行气健脾。加减：血虚甚者，加熟地，芍药，阿胶；失眠较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；脘闷、纳呆、苔腻者，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。教学过程教学内容时间分配和媒体选择2、阴虚火旺主症：心烦不寐，心悸不安；兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少；舌象：舌红少苔或无苔；脉象：细数。治法：滋阴降火，清心安神。方药：黄连阿胶汤——滋阴清火黄连、黄芩：除热坚阴，直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。朱砂安神丸——重镇安神天王补心丹——滋阴养血加减：面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石3、心胆气虚主症：不寐多梦，易于惊醒；兼次症：胆怯恐惧，触事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色光白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥；舌象：舌淡，苔薄白，或舌红；脉象：脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合酸枣仁汤。人参：益心胆之气；龙齿、石菖蒲：镇惊宁神；茯苓、茯神、远志：化痰、宁心；酸枣仁：安神宁心；利用幻灯及板书详细讲解教学过程教学内容时间分配和媒体选择加减：心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎；病后血虚肝热不寐者，宜用琥珀多寐丸；心肾不交，虚阳上扰不寐者，用交泰丸。生龙牡、茯神：镇心安神。3、痰热内扰主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦；兼次症：呕恶嗳气，口苦目弦，或大便秘结，彻夜不寐；舌象：舌红苔黄腻；脉象：脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤。半夏、陈皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；枳实：理气和胃降逆；黄连、山栀：清心泻火。加减：心悸动甚者，加珍珠母琥珀；经久不寐，便秘者，用礞石滚痰丸；不寐伴嗳气、腹胀者，用半夏秫米汤；不寐伴食积者，加用保和丸。幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择5、肝郁化火主症：不寐多梦，急躁易怒，甚至彻夜不眠；兼次症：胸闷写痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，便秘溲赤，或头晕目眩，头痛欲裂；舌象：舌红苔黄，或苔黄燥；脉象：脉弦数。治法：清肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子：清肝泻火；木通、车前子：利小便、清热；柴胡：疏肝解郁；当归、生地：滋阴柔肝；甘草：和中；加减：胸胁胀闷，善太息者，加香附、郁金；头痛甚，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。[预后转归]1．本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈。2.心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实错杂。3．阴虚火旺、痰热内扰证者，病情加重则有成狂癫之势。[预防及护理措施]1.保持精神舒畅，解除忧思焦虑2.保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激。3.适当参加体育活动，做到劳逸结合。幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择[研究进展]1、理论探讨病因病机：痰热“眠睡”周期时相的紊乱,基本病机为“卫气出入失常,阴阳失交”2临床观察与研究分型论治三型分治：气郁型：欲寐难以入眠归属为气郁型失眠,多有情志因素或胃脘不舒,兼有乳胀或胁痛,方选丹栀逍遥、柴胡疏肝散;瘀血型：睡眠时间短,甚至彻夜不眠归属为瘀血型失眠,病程较长,常法治疗无效,常兼有瘀血征象,如舌黯有瘀斑,面部色素沉着,眶周黧黑或多梦或月经不调,方选血府逐瘀汤;血虚型：易惊醒,睡不熟归属为血虚型失眠,有气血不足如头昏、疲劳、气短等兼证,舌淡脉细弱,方选归脾汤合甘麦大枣汤。六型论治：阴血不足,虚热内扰;阴损及阳,虚阳浮越者,方选参芪真武汤和桂枝加龙骨牡蛎汤；胃失和降,睡不安卧者,方选桃核承气汤；肝气郁结,心神不宁者,方选四逆散;痰热内扰,心神不安者,方选小陷胸和温胆汤；水火失济,阴虚火旺者,方选黄连阿胶汤。顽固性失眠应抓住阴虚这个根本,以加味黄连阿胶汤(加五味子、酸枣仁、夜交藤、龙齿、珍珠母)幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择安神之法：清心安神,方选栀子豉汤;滋阴清热安神,方选黄连阿胶汤和交泰丸;益气健脾安神,方选归脾汤;养血安神,方选酸枣仁汤;养心定志安神,方选安神定志丸;重镇潜阳安神,方选孔圣枕中丹;祛湿化痰安神,方选温胆汤;和胃安神,方选保和丸;活血化瘀安神,方选血府逐瘀汤;温阳益气安神,方选桂枝加龙骨牡蛎汤。中药治疗失眠的疗效确切,作用较持久,且少或无毒副作用,无成瘾性,无药物依赖性。但综观国内10年的诸文献报道,中药治疗失眠也存在一些问题,如处方药味较多,用方药物不够精练,临床观察较少设立对照组观察,采用双盲或单盲的临床研究报道极少。另外,针对屡试屡验的有效名方所开展的临床与实验研究较少等。幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择操作病例（一）秦某，女，25岁。主诉：失眠1年，加重1月。病史：1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。请分析此病例，回答下列问题：1、本病例的诊断（诊断依据）及证型。2、分析其病情经过，病理机制。3、确定本病例的治疗原则和方药。4、写出处方名称及药物组成。诊断：不寐（肝郁化火）治法：清肝泻火利湿，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10山栀15车前子12（包）木通10柴胡12川芎10香附15当归10生地10白芍15、珍珠母30（先煎）。每日1剂。幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。方药改为：当归15、白芍30、柴胡15、香附20、丹参30、山栀20、淮小麦40、甘草12、炒枣仁30、龙骨20、牡蛎20（此2味先煎）、川芎10、木通5、大枣6枚。服5剂后已能入睡5——6个小时，嗳气已除，胃纳好转。此方加减续服12剂，诸症悉除。患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。5剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。病例分析，利用投影或幻灯15分钟选用书面病例讨论，或调用多媒体病例库病例。教学过程教学内容时间分配和媒体选择小结1、不