南医大中医内科学教案：黄疸

南方医科大学教案2005—2006学年秋季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象2004中医本科授课教师李娟职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目黄疸授课形式大课授课时间2007．1．23—2007．1．24授课学时4教学目的与要求1、了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。2、熟悉黄疸的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则3、掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治教学内容1.介绍黄疸的定义与源流。（15分钟）2.结合西医范围讲解西医对黄疸的认识（15分钟）3.以图表方式讲述黄疽病因病机（15分钟）4.重点讲解黄疸病证的诊断与鉴别诊断（25分钟）5.详细讲解阳黄、阴黄、急黄证治方药（80分钟）6.简介黄疸证的调摄护理以及预防的具体措施及黄疸证的现代研究进展（20分钟）重点难点1.重点：黄疸分类的辨证论治；2.难点：（1）黄疸病因病机的理论认识及病机转化，（2）黄疸症状特征的认识与理解；3.重点中的难点：病例的分析与讨论。主要教学媒体1.以课堂讲授教学为主；2.结合临床病例分析，加深理解；3.形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇Jaundice有关本内容的新进展1、黄疸的治疗进展；2、茵陈的现代药理研究进展；3、对急黄病机的认识；4、急黄的治疗进展。主要参考资料或相关网站1、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版2、吴伟康，徐志伟主编。《中西医结合病理生理学》科学出版社，2003，4第一版3、系、教研室审查意见课后体会课堂多互动；理论与实践相结合，多介绍临床经验；教学相长。教学过程教学内容时间分配和媒体选择《中医内科学》各论黄疸教学内容与步骤：1、黄疸的概念利用幻灯，描述黄疸的概念及证候特征。2、源流幻灯：讲述历代医家对黄疸的病名、病因病机、治疗的认识。3、黄疸的病因病机幻灯：讲解黄疸发病的病因、发病的机理及病位。4、黄疸的诊断与鉴别诊断（1）诊断要点幻灯：讲解黄疸的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个黄疸的病人应考虑哪些病证？②幻灯：黄疸与萎黄、黄胖病的鉴别要点5、辨证论治：（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型（阳黄、阴黄、急黄等）的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展7、总结强化、复习思考题8、结束（5分钟）（10分钟）（15分钟）（25分钟）（80分钟）（15分钟）（5分钟）教学过程教学内容时间分配和媒体选择【概说】（一）定义黄疸是因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引起以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。（二）源流1．《内经》首先提出了黄疸的病名并阐述其临床特征。如《素问·平人气象论》言“尿黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸”《灵枢·论疾诊尺》也谓：“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”2．《伤寒论》及《金匮要略》对黄疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述《伤寒论》将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面，尤其强调湿热与寒湿的重要性；《金匮要略》强调“黄家所得，从湿得之”的病因学，提出了“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”、“于寒湿中求之”等治疗原则。3.《诸病源候论》在黄疸阴阳属性的分类上，首先引入“阴黄”这一概念，并创立了“急黄”4．《丹溪心法》强调黄疸都是湿热为患，不必分五种5．《景岳全书》创立了“胆黄”之说，如《景岳全书·杂证谟·黄疸》说“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”6．《瘟疫论》及《沈氏尊生书》提出“瘟黄”的概念如《沈氏尊生书·黄疸》篇中说“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”（三）范围西医学的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸，可参考本病证辨证论治。【病因病机】1.感受时邪疫毒

2、饮食所伤概说部分利用幻灯讲解15分钟左右。讲解黄疸的证候表现，有图片教学过程基本内容时间分配和媒体选择胆汁失于常道外溢

3.积聚内阻，胆汁失泄胆汁失于常道外溢黄疸积聚日久不消黄疸瘀血砂石阻滞4.脾胃虚弱素体脾胃虚弱──→气血亏损──→肝失所养，疏泄失职──→胆汁外溢──→黄疸总之，黄疸的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。病机的演变：疫毒之邪急黄湿从寒化阳黄湿从热化阴黄血败不华虚黄【诊断】（一）诊断要点1．黄疸的三大主症（目黄、尿黄、身黄）,尤其是关键体征（目黄）2．病史：肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史3．理化检查：肝功、血常规、溶血实验、B超、CT、MRI等生化影像学检查。（二）黄疸的实质其实质是血浆中胆红素的浓度升高，聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤达到一定程度即出现黄疸。（正常值1.71–17.1μmol/L）病因病机详细讲解15分钟幻灯教学过程基本内容时间分配和媒体选择（三）西医学黄疸的分类1、按黄疸发生的机理（1）溶血性黄疸（红细胞破败增加，胆红素生成过多）（2）肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（3）梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）（4）先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）2、根据黄疸发生的部位（1）肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）（2）肝性黄疸（肝细胞性和肝内胆瘀性）（3）肝后性黄疸（肝外梗阻）（四）诊断黄疸注意事项1、在自然光线下进行观察2、要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）（1）球结膜下脂肪沉着（2）大量进食含β-胡萝卜素较多的食物,（3）使用新生霉素，产生一种无害色素，3、要知道隐性黄疸（血清总胆红素在17.1-34μmol/L以下）（五）鉴别诊断本病应与萎黄、黄胖病等相鉴别。配合幻灯图片讲解20分钟。教学过程基本内容时间分配和媒体选择1．黄疸与萎黄鉴别点黄疸萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄2．黄疸与黄胖鉴别点黄疸黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏蚕食气血，血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，但目睛不黄【辨证论治】（一）辨证要点1．辨黄疸种类（阳黄、阴黄、急黄、虚黄）阳黄：湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发热、小便短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。阴黄：由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓急黄：由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所致，其起病急，黄色如金，伴有身昏谵语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或洪大虚黄：由血败不能华色所致，其目黄身黄而色淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌质淡，脉细弱。教学过程基本内容时间分配和媒体选择2．辨湿热孰轻孰重（阳黄）热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，苔黄腻，脉弦数；湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。3.辨寒湿与瘀血（阴黄）脾胃虚弱，寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉濡缓；瘀血阻滞：黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫暗，多见瘀斑，或见胁下积块，脉弦涩。（二）治疗要点（三）分证论治阳黄1．热重于湿（1）辨证依据：①主症：身目俱黄，黄色鲜明；②兼症：发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕；③舌象：舌质红，苔黄腻；④脉象：脉弦数。（2）治法：清热利湿，佐以泻下（3）主方：茵陈蒿汤茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使湿热从小便而去；大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵陈相配，可使瘀热从大便而解。配合幻灯图片讲解15分钟。教学过程基本内容时间分配和媒体选择（4）临床应用：加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背叶根、板蓝根.胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛。砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞硝石。蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈、栀子。（5）临证体会：辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解,防止向急黄转变。2、湿重于热（1）辨证依据：①主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明②兼症：无发热或身热不扬，头身困重，脘腹痞闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。③舌象：舌质红，苔厚腻微黄。④脉象：脉弦滑（2）治法：利湿化浊，佐以清热（3）方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）茵陈：利湿清热除黄；白术：健脾燥湿；二苓、泽泻：淡渗利湿；或甘露消毒丹以利湿化浊，清热解毒；滑石：清利湿热；茵陈：清热利湿而退黄；黄芩：清热解毒燥湿；藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，醒气悦脾；射干、知母：利咽，降肺气；木通、连翘：利湿清热。利用幻灯及板书详细讲解50分钟左右。提问：甘露消毒丹的方歌教学过程基本内容时间分配和媒体选择（4）临床应用：①头身困重，表湿明显者，加藿香、菖蒲以解表化湿②脘腹痞闷者，可加白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒脾开胃。③呕恶便溏者，加陈皮、黄连、竹茹。④湿浊偏重，便溏尿少者，可加厚朴、苍术、车前草以化湿利尿⑤纳呆食少者，麦芽、鸡内金、独脚金、布楂叶。（5）临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。急黄（1）辨证依据：①主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金；②兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏谵语；③舌象：舌质红绛，苔黄而燥；④脉象：脉弦数或弦细数。（2）治法：清热解毒，凉血开窍（3）方药：犀角散加生地、丹皮、玄参犀角（水牛角）：清热凉血解毒；茵陈：清热利湿退黄；黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒凉营。（4）临床应用：①身昏谵语，手足抽搐者，加服安宫牛黄丸或至宝丹凉血开窍；②吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑者，加地榆炭、柏叶炭、白茅根、紫草凉血止血；幻灯及板书教学过程基本内容时间分配和媒体选择③大便不通，腹满而痛者加大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞；④小便不利或出现腹水者，可加车前子、茯苓、泽泻利水消肿（5）临证体会：本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西医结合。阴黄1、寒湿阻滞（1）辨证依据：①主症：身目发黄而晦暗②兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，畏寒肢冷，大便溏薄③舌象：舌体胖大，苔白腻④脉象：脉濡缓。（2）治法：温化寒湿，健脾退黄（3）方药：茵陈术附汤茵陈：除湿利胆退黄；附子、干姜：温中散寒；白术、甘草：健脾和胃。（4）临床应用：①脾虚较甚者，可加黄芪、山药、薏苡仁、茯苓②湿邪较重者，可加猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便③兼有胁痛者，可加郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气。（5）临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物。2、血瘀肝郁（1）辨证依据：①主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑②兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。幻灯及板书教学过程基本内容时间分配和媒体选择③舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少④脉象：脉弦涩或细涩（2）治法：活血化瘀，疏肝解郁（3）方药：鳖甲煎丸（提问：鳖甲煎丸的出处）鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：清热疏肝解郁；大黄、赤硝：通导积滞；人参：阿胶：补气血之虚；灶中灰：去癥瘕坚积；清酒：引行药势。（4）临床应用：①热象明显者，宜减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；②湿浊不著者，去石苇、瞿麦、葶苈子，加八月札、川楝子；③寒象明显者，可去乌扇、紫葳。加附子、干姜。④脾气虚弱者，可加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；⑤肝血不足者，可加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；⑥兼见衄血者，去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。（5）临证体会：本型的治疗，关键在于活血化瘀，有出血倾向者，运用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。虚黄寒湿阻滞（1）辨证依据①主症：面目肌肤发黄，黄色较淡②兼次症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。或夜间小便如浓茶。③舌象：舌体胖大，苔白腻④脉象：脉濡细（2）治法：补气养血，健脾柔肝（3）方药：小建中汤（提问：小建中汤的出处、方歌及配伍特点）幻灯及板书教学过程基本内容时间分配和媒体选择桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾；白芍、甘草：酸甘化阴；饴糖：缓中健脾。（4）临床应用：①气虚明显者加黄芪、党参以益气；②血虚较甚者加当归、地黄以养血；或选用归脾汤以益气养血。③血败源于精不化血者，加淫羊藿、巴戟天等温补命门；④纳呆、腹胀便溏者，去饴糖，加山药、陈皮、木香健脾化湿行气；⑤胁痛者加郁金、川楝子理气疏肝；⑥胁肋有结块者，可加鳖甲、穿山甲软坚散结。（5）临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退治疗重在扶正，兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展病例分析吴某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，头重身困，胸脘痞闷，时有发热，小便色黄，大便溏稀，皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月12日来我院门诊就诊。查：皮肤巩膜黄染，色鲜明，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺正常，腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝动能：TBILI160umol/L,DBILI56umol/L,ALT700u/L,AST215u/L,A/G1.4。尿分析：UBG60umol/L,BIL76umol/L腹B超示：肝肿大，脾不大，胆囊正常。舌淡红，苔腻微黄，脉濡细数。请分析此病例，回答下列问题：（1）本病例的诊断（诊断依据）及证型。（2）分析其病情经过，病理机制。（3）确定本病例的治疗原则和方药。（4）写出处方名称及药物组成。幻灯及板书就同学在黑板上写出的答案分析教学过程基本内容时间分配和媒体选择【预后及预防、护理】（一）转归预后急黄1、阳黄阴黄2、急黄：内陷心营3、阴黄：积聚、鼓胀（二）预防调摄1、有传染的黄疸及时隔离，以免传染他人；2、应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；3、避免使用对肝脏有损害的药物；4、要注意询问病史，了解有关疾病，避免相关药物的使用；5、急黄病人必须做好及时的抢救准备；6、饮食调理：饮食有节，避免不洁食物，少食油腻肥甘，力戒酗酒.注意食疗，依据中医药理论，选择有益肝胆脾胃食物7、精神调摄：保持精神舒畅，摒弃一切烦恼忧愁，8、起居调理：要注意劳逸结合，黄疸初期以及重证病人，应卧床休息;黄疸恢复期，要适当运动，以利于黄疸的消退。【研究进展】黄疸的治疗进展1.对顽固性黄疸的治疗关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点①治黄必治血，血行黄易却；②治黄需解毒，毒解黄易除；③治黄要治痰，痰化黄易散。幻灯及板书教学过程基本内容时间分配和媒体选择所以对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾2、对急黄的治疗应遵循四条原则①抓三早（早发现