南医大中医内科学教案：痉症

南方医科大学教案200609—200702学年季学期所在单位南方医科大学系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象中西医本科专业授课教师杨少锋职称副教授教材名称中医内科南方医科大学教案首页授课题目各论----痉证授课形式课堂讲授授课时间2006.11.08-22授课学时4教学目的与要求1、了解痉证是临床常见危重证，范围与研究进展。2、熟悉痉证的病因病机及转归。3、掌握痉证的临床证候特征、诊断依据及与痫证、厥证、中风、颤证、破伤风等鉴别要点。4、掌握痉证的证治内容。基本内容l、介绍痉证的定义与范围。（15分钟）2、讲解痉证实证为邪毒壅塞、虚证为气血亏损和瘀血内阻的病机特点。而伤津脱液、亡血失精是病因之关键，筋脉脑髓失养，神机受累是其病机所在。（25分钟）3、重点讲解痉症的证治方药。（100分钟）4、简介痉证的现状和研究进展。（20分钟）重点难点1、重点：痉证各证型的辨证论治；2、难点：（1）痉证病因病机的理论认识及病机转化，（2）痉证症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：病例的分析与讨论。主要教学媒体以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇有关本内容的新进展痉证的现状和研究进展。主要参考资料或相关网站1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材·供中医等专业用）2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版系、教研室审查意见同意罗仁（教学组长签名）罗仁（教研室主任签名）2005年10月25日课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择《中医内科学》各论 痉证教学内容与步骤：1、痉证的概念（5分钟）利用幻灯，描述痉证的概念及证候特征。2、源流（10分钟）幻灯：讲述历代医家对痉证的病名、病因病机、治疗的认识。3、痉证的病因病机（25分钟）幻灯：讲解痉证发病的病因、发病的机理及病位。4、痉证的诊断与鉴别诊断（15分钟）（1）诊断要点幻灯：讲解痉证的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个痉证的病人应考虑哪些病证？②幻灯：痉证与厥证、子痫、痫病、破伤风的鉴别要点5、辨证论治：（85分钟）（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展（15分钟）7、总结强化、复习思考题（5分钟）8、结束教学过程教学内容时间分配和媒体选择【概说】（一）定义（提问：什么叫痉证？）痉证指由于筋脉失养或热甚动风引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。（二）症状特点（提问：痉证有哪些证候特点？）1、筋脉肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口噤不开，继之发痉。2、起病突然，病情危急。3、可伴高热，昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神疲乏力等症。其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。（三）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）1、《黄帝内经》始有痉之称。其发病与风寒湿有关。《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《灵枢·经筋》：“足少阴之筋，……其病……主痫瘛及痉；……在外者不能俛，在内者不能仰，故阳病者，腰反折不能俛，阴病着不能仰。”2、《金匮要略》发展了《内经》对本病的认识，提出柔痉和刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗方药。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”；“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”；“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”；“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤”。教学过程教学内容时间分配和媒体选择3．隋唐时期对痉证的观察较为细致《诸病原候论·风痉候》认为痉证：“口噤不开，背强而直，如发状”。《千金要方》指出本病得之者多为“新产妇人及金疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”4．金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。《医学原理·痉门论》则认为根本原因乃是津血有亏，“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者；有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。”5．明·张景岳对痉之病因病机、证候进行了进一步的阐述。《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”；“痉之为病，即《内经》之痉病也，以痉作，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。6．清·温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因病机理论。其热盛伤津，肝风内动，引发本病的理论及湿热致痉的理论，使痉证的病因学说渐臻完备。《温热经纬·薛生白湿热病》：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以至痉厥。”“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”教学过程教学内容时间分配和媒体选择（四）范围（提问：痉证相当于西医哪些疾病？）现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，继发于各种传染性病的脑炎、脑膜炎、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时，可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”，因与内科痉病的病因有别，故应属于外科范围。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【病因病机】（提问：痉证的病机关键、病位是什么？）1、邪壅经脉多因外在风寒湿邪，壅滞经络所致。若外感风邪，则“风客淫气精乃亡，邪伤肝也”。脉络失其精血津液的濡养，拘挛病作；若寒邪外客，以寒为阴邪，主收引又伤阳气，寒客脉道，经脉拘急失养而成痉；若感受湿邪，湿性粘滞而困脾，继则中焦呆滞，气机不发，脏气壅闭，脉道失养，演生痉病。2、热甚发痉多由火热炽盛所致，邪热外而充斥经络，脉道闭阻失养；内则灼伤脏器，生化失司，总因脉络失养而发痉。或因邪热炽盛，引动肝风，风火相煽，发为痉证。3、阴虚血少多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；它病所致者即产后失血或汗证、血证、体虚等，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养而成。4、瘀血内阻多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而成。此外，临床上因阳衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脉失荣，渐生痉病。综上所述，本病常以督脉为本，筋脉为标。痉有表里，在表者，为外邪所伤；在里者，为脏腑受损，生化失司。邪壅经络，伤津脱液，亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调，阳动而阴不濡。终致督脉失养，筋脉拘急，此为基本病机之所在。痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱液，亡血失精，瘀血)。病机：筋脉失养。病位：筋脉。病性：痉病有表里，在表者，为外邪所伤；在里者，为脏腑受损。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【诊断】（一）诊断要点（提问：如何诊断痉证？）1、临床表现：项背强直、四肢抽搐、甚至角弓反张，多突然起病。2、发病特点：(1)由外感而起，起病较急，病程较短，多有恶寒发热，脉浮等表证。(2)由内伤而起，起病较缓，病程较长，多无恶寒发热等表证。3、实验室检查：血液常规、生化分析、脑脊液、头颅CT、MRI等检查有助于明确诊断。（二）鉴别诊断（提问：痉证应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）本病在临床上，应与下列疾病相鉴别：1、痫病

该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢复者。2、厥证

该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。3、中风病

该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。痉证与痫证的鉴别痉证痫证主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张卒然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有叫声昏迷无或有有病程相对较长，难以自然恢复移时苏醒，醒后如常病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气机逆乱，引动伏痰，闭塞脑窍，壅塞经络治法祛邪通络，滋阴养血荣筋顺气豁痰开窍，熄风定痫教学过程教学内容时间分配和媒体选择痉证与厥证均可有神识障碍，故需鉴别。痉证厥证主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢抽搐起病相对较缓，多有原发病在先，可反复发作急，一般不反复发作病程相对较长，难以自然恢复较短，移时苏醒病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常治法祛邪通络，滋阴养血荣筋顺气开郁、豁痰、活血、消食、补气回阳、养血痉证与中风均可有昏迷，故需鉴别。痉证中风主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张

半身不遂，言语蹇涩为主昏迷无或有，有原发病的证候有或无，多持续，醒后多有半身不遂等病程相对较长，难以自然恢复急，病程多持续病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气血逆乱，风痰火瘀闭扰清窍，窜阻脉络治法祛邪通络，滋阴养血荣筋清热熄风化痰，祛瘀开窍通络4、子痫多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。5、破伤风外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后4~14天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【辨证论治】（提问：痉证分几个证型？）（一）辨证要点（提问：痉证的辨证要点有哪些？如何辨证？）1、辨明外感、内伤致痉

首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所致者，多有恶寒发热、脉浮等表证，即热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。2、虚实本病

由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。（二）治疗要点（提问：痉证的治疗原则是什么？）治疗原则：痉证属急症范畴,急则治其标,应首先止痉。风寒湿热者,当祛风散寒,除湿清热；肝风内动者,当平肝潜阳、熄风镇痉；阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴；热入营血者,当清热凉血,开窍止痉；瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉；阴虚血少者,当滋阴养血；虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。教学过程教学内容时间分配和媒体选择（三）分证论治1、邪壅经脉（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。②兼次症：头痛恶寒发热,股体酸重,无汗。③舌象：舌质淡红,苔薄白或白腻。④脉象：浮紧或濡数。（2）治法：祛风散寒,除湿通络。（3）方药：羌活胜湿汤。羌活、独活、防风祛风胜湿；川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛；甘草调和诸药。（4）临床应用：①若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,治宜解肌发汗,方选葛根汤。方中葛根解肌养筋,以舒拘急;麻黄、桂枝解表散寒；白芍、甘草益阴缓急;生姜、大枣调和营卫。②若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香化湿,方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等,方中新加香薷饮清暑解表,霍香、佩兰、荷叶、苡仁等芳香化湿。③若湿热人侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒筋通络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。方中三仁汤清热利湿、宣化畅中;地龙、丝瓜络、威灵仙、生苡仁舒筋通络。教学过程教学内容时间分配和媒体选择2、肝经热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四股抽搐,口噤啮齿,甚则角弓反张。②兼次症：高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。③舌象：舌质红,苔黄或少苔。④脉象：弦数或弦细数。（2）治法：清肝泻火,熄风潜阳。（3）方药：羚角钩藤汤。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉；川贝、竹茹：清热化痰；茯神：宁神定志；白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。（4）临床应用：若虑药力不足，可酌加黄芩、栀子、黄连以清肝泻火，加全蝎、蜈蚣以祛风止痉，加石决明、牡蛎以潜阳。教学过程教学内容时间分配和媒体选择3、阳明热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽撞,甚则角弓反张。②兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。③舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。④脉象：洪数。（2）治法：清胃泄热,熄风止痉。（3）方药：白虎汤加味。生石膏：清泄阳明经之火热：知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛：粳米、甘草：和胃养阴。（4）临床应用：①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。②若腹胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热,急下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。③若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑,为阳明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。教学过程教学内容时间分配和媒体选择4、心营热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。②兼次症：头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。③舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。④脉象：细数。（2）治法：清心凉营,开窍止痉。（3）方药：清营汤送服安宫牛黄丸。犀角(水牛角代)：清心凉血解毒；竹叶心、连翘、黄连：清心泄热：生地黄、麦冬、玄参、丹参：凉血活血,滋阴清热。安宫牛黄丸：清热解毒,开窍止痉。两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。（4）临床应用：①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。教学过程教学内容时间分配和媒体选择5、阴虚风动（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐无力。②兼次症：头晕目眩,面色潮红,五心烦热。③舌象:舌质红,少苔或剥苔。④脉象：细数。（2）治法：滋阴潜阳,熄风止痉。（3）方药：大定风珠。生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬：滋阴养液；龟板、鳖甲、牡蛎：育阴潜阳；白芍、五味子与甘草：合用酸甘化阴以缓其急；鸡子黄：滋阴液、熄风阳。合而有滋阴潜阳,熄风止痉之功。（4）临床应用：教学过程教学内容时间分配和媒体选择6、气血亏虚（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐无力。②兼次症：头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄或白。③舌象:舌质淡,苔薄白。④脉象：细弱。（2）治法：补益气血,养筋缓痉。（3）方药：八珍汤加味。四君子汤：益气健脾,旺盛生化之源；四物汤：补血。（4）临床应用：①可酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。②若自汗多者：可酌加黄芪、五昧子益气固表敛汗;③若心悸怔忡,失眠多梦：可酌加酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母养心安神。教学过程教学内容时间分配和媒体选择7、瘀血内阻（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐。②兼次症：头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗,神疲乏力。③舌象：舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀点,苔薄白。④脉象：细涩。（2）治法：活血化瘀,通窍止痉。（3）方药：通窍活血汤加味。赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀；麝香、葱：通窍散瘀止痛；黄酒：辛窜活血；大枣：甘温益气、缓和药性。（4）临床应用：①可酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉。②若伴气虚而症见面色白,神疲乏力者,可酌加黄芪、党参以益气助血运行。③在上述分证论治的基础上,根据现代研究结果,凡属热证,均可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【预后及预防、护理】（一）转归预后痉证分外感与内伤两类。1、外感者多属实证,此时正气未虚,治疗得当,多可以较快好转或治愈。2、若热甚风动致痉,治疗不及时或治疗不当,则往往热毒内陷,痉厥并见,病情凶险,可危及生命。3、若热盛伤阴,肝肾精竭,则转为虚证,或虚实夹杂,致病情迁延难愈。4、内伤致痉多为虚证,病势较缓,可缓调治本,但常易感受外邪,此时则又虚中有实。5、至于瘀血致痉,一般多为久病入络或颅脑外伤所致,瘀血虽为实邪,但常本虚标实。（二）预防调摄1、积极治疗易致发痉的原发病。如外感者,当及时疏解外邪,以免邪壅经脉；热甚者,当及时清解以护阴津,甚至通腑泄热,急下存阴,以防热极生风,或热盛伤津,肝风内动,筋脉失养；阴虚血亏者,当积极补益气血,滋养阴液,以濡养筋脉。2、重视痉证的先兆表现。痉证发作前常有双目不瞬,口角肌肉抽动,肌肉瞤动等先兆,及时给予治疗以防止发痉。3、痉证发作期间,应保持病房安静,避免各种不良刺激,可减少痉证的发作。4、痉证发作时易导致窒息,应注意检查口腔,除去假牙,以防堵塞气道。5、痉证常是危重病的一种表现,故应注意观察项背强急、四肢抽搐程度,神志变化，瞳仁大小，血压、心率、呼吸等生命