(2025年)护理情景模拟试题及答案

(2025年)护理情景模拟试题及答案患者张某，男，76岁，于2025年3月12日19:30由家属搀扶急诊入院。主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、大汗”。家属代述患者有2型糖尿病病史15年（平素口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L），高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压波动于140-160/80-90mmHg），否认冠心病史。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP158/92mmHg，SpO₂93%（未吸氧）。神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。急诊心电图示：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖；心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L（参考值＜25U/L）。急诊医生初步诊断“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目前患者在导管室准备中，由责任护士小王负责术前护理。问题1：根据患者当前病情，护士应重点评估哪些内容？需警惕哪些潜在并发症？答案：重点评估内容：①疼痛特征：部位（是否波及下颌、左肩）、性质（是否呈压榨性/濒死感）、持续时间（是否超过30分钟）、程度（采用NRS数字评分法评估）、诱因（是否与活动/情绪相关）及缓解方式（含服硝酸甘油是否有效）；②生命体征动态变化：重点监测心率（是否出现室性早搏等心律失常）、血压（是否低于90/60mmHg提示休克）、呼吸频率及SpO₂（是否低于90%提示缺氧加重）；③伴随症状：恶心呕吐程度（是否存在电解质紊乱风险）、出汗量（评估血容量状态）、意识状态（是否出现烦躁/淡漠提示灌注不足）；④基础疾病控制情况：近期血糖（是否因应激导致血糖＞10mmol/L）、血压（是否因疼痛导致血压持续＞180/110mmHg增加出血风险）；⑤用药史：是否服用过抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），是否有药物过敏史（尤其是碘对比剂过敏）。需警惕的潜在并发症：①恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）；②心源性休克（因心肌广泛坏死导致泵功能衰竭）；③急性左心衰竭（前壁心梗易累及左心室收缩功能）；④心脏破裂（发病24小时内及1-2周为高发期，尤其老年患者）；⑤血栓栓塞（长期卧床/高凝状态可能引发下肢深静脉血栓）。问题2：患者拟行急诊PCI，术前需完成哪些针对性护理措施？答案：①快速建立静脉通路：选择上肢粗大静脉（如贵要静脉），使用20G留置针，避免在术侧手臂（通常为右桡动脉）穿刺，确保术中用药及急救通路通畅；②抗栓药物预处理：遵医嘱顿服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），观察有无消化道出血倾向（如黑便、牙龈出血）；③控制基础疾病：监测指尖血糖（患者有糖尿病史），若随机血糖＞10mmol/L，遵医嘱予胰岛素静脉微泵输注（目标血糖8-10mmol/L）；血压＞160/100mmHg时，可静脉泵入硝酸甘油（起始剂量5μg/min，根据血压调整）；④完善术前准备：协助完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血型及交叉配血（备血2U）；指导患者练习床上排尿（预防术后尿潴留）；⑤心理护理：向患者及家属简要解释PCI术流程（“局部麻醉下通过手腕穿刺置入导管，全程约30-60分钟”），缓解焦虑（患者因疼痛、陌生环境易产生恐惧，可握住其手说“我们会全程监测您的生命体征，有任何不适及时告诉我们”）；⑥物品准备：准备除颤仪（置于床旁备用）、临时起搏器（若患者存在高度房室传导阻滞）、急救药品（如胺碘酮、阿托品、肾上腺素）；⑦核对身份信息：与患者、家属及手术医生三方核对姓名、年龄、手术部位（左/右桡动脉），避免接错患者。问题3：患者PCI术后返回病房，主诉穿刺点疼痛，查体：桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血，右手背轻度肿胀，触之皮温正常，桡动脉搏动可触及。此时护士应如何处理？答案：①评估疼痛性质：询问患者“是刺痛、胀痛还是灼痛？是否向手臂放射？”（若为胀痛且伴手指麻木，需警惕血肿压迫；若为刺痛可能与穿刺损伤相关）；②检查穿刺点：揭开敷料观察局部有无瘀斑（直径＞5cm提示皮下血肿）、触诊有无硬结（血肿机化表现）；③监测肢体循环：触摸右手手指皮温（与左手对比），观察甲床颜色（苍白提示血运障碍），评估手指活动度（能否完成握拳-伸开动作），测量右手臂周径（肘横纹下10cm处）并与左侧对比（差值＞2cm提示明显肿胀）；④处理肿胀：若为单纯组织液渗出，可抬高右上肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流；避免术侧手臂下垂或用力（如提重物、用力排便）；若肿胀伴疼痛加剧，可予冰袋冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时，避免冻伤），48小时后改为热敷（促进血肿吸收）；⑤疼痛管理：若NRS评分≤3分，可通过转移注意力（如播放轻音乐）缓解；评分4-6分，遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g（避免使用非甾体抗炎药增加出血风险）；评分≥7分，需警惕是否存在骨筋膜室综合征（表现为剧烈疼痛、手指感觉异常、桡动脉搏动减弱），立即通知医生；⑥健康教育：告知患者“右手24小时内避免弯曲（如测血压、提水杯），睡觉尽量取平卧位或左侧卧位，不要压到右手”；⑦记录：详细记录肿胀范围（如“右手背肿胀至腕横纹上3cm”）、疼痛评分、处理措施及患者反应（如“冷敷10分钟后疼痛由6分降至4分”）。问题4：术后第2天，患者诉“胸口发闷，像压了块石头”，心电监护示：窦性心律，HR88次/分，律齐，ST段较前回落50%，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。查体：双肺底可闻及细湿啰音，下肢无水肿，BNP（脑钠肽）850pg/mL（参考值＜100pg/mL）。此时应考虑哪些可能？需采取哪些护理措施？答案：可能原因：①心肌再灌注损伤（PCI术后心肌恢复血流导致短暂性心功能不全）；②心功能不全（前壁心梗面积较大，左心室射血分数下降）；③肺淤血（左心衰竭早期表现）；④心包炎（心梗后综合征，多发生于术后2-3天，可伴发热、心包摩擦音）。护理措施：①立即协助患者取半卧位（抬高床头30-45°），减少回心血量；②调整氧疗：将氧流量增至3-4L/min（维持SpO₂≥95%），必要时改用面罩吸氧；③监测生命体征：每15分钟测量血压（若＜90/60mmHg提示休克）、心率（＞100次/分提示代偿性增快），持续心电监护（观察ST段是否再次抬高）；④评估心衰症状：听诊双肺湿啰音范围（是否从肺底扩展至肺中野），测量尿量（＜0.5mL/kg/h提示肾灌注不足），触诊肝颈静脉回流征（阳性提示右心衰竭）；⑤用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测血钾，避免低血钾诱发心律失常），硝酸异山梨酯10mg舌下含服（扩张静脉减少回心血量，含服后3-5分钟起效），观察用药后反应（如血压是否下降＞20mmHg需调整剂量）；⑥记录24小时出入量：重点记录尿量（目标＞1500mL/d）、输液量（控制在1500mL/d以内，避免容量负荷过重）；⑦心理支持：安抚患者“胸闷是术后常见反应，我们已经调整了治疗，您尽量放松呼吸，慢慢会缓解的”；⑧准备急救物品：将利尿剂、正性肌力药物（如西地兰）、无创呼吸机置于床旁备用。问题5：患者术后第5天，拟出院。责任护士需对其进行哪些针对性健康宣教？需强调哪些关键内容？答案：①用药指导：详细说明每种药物的名称、剂量、服用时间及注意事项：抗血小板药物：阿司匹林100mgqd（餐后服用，观察黑便、牙龈出血），替格瑞洛90mgbid（可能引起呼吸困难，若持续＞1周需就诊）；他汀类药物：阿托伐他汀20mgqn（监测肌痛、乏力，定期复查肌酸激酶）；β受体阻滞剂：美托洛尔25mgbid（晨起及下午服用，监测心率（静息心率55-60次/分为宜）、血压（收缩压≥90mmHg）；降糖药：二甲双胍0.5gtid（餐中服用，避免空腹引发低血糖），若血糖波动大（空腹＞8mmol/L或餐后＞10mmol/L）需调整方案；硝酸酯类：硝酸甘油片（胸痛时舌下含服，5分钟不缓解可重复，最多3片，若仍不缓解立即就医）。②活动与休息：术后2周内以室内活动为主（如缓慢散步10-15分钟/次，2-3次/日），避免爬楼梯、提重物（＞5kg）；2-4周可增加到室外步行（速度4-5km/h），以不出现胸痛、气短为度；4周后在心脏康复医生指导下进行运动负荷试验，制定个性化运动处方（推荐有氧运动如游泳、骑自行车，每周5次，每次30分钟）。③饮食指导：低盐（＜5g/d）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（每日摄入蔬菜500g、水果200g）饮食；糖尿病饮食需控制总热量（每日20-25kcal/kg），碳水化合物占50-60%（优先选择全谷物），蛋白质占15-20%（以鱼、瘦肉、豆类为主）；避免饱餐（7-8分饱），睡前2小时不进食。④自我监测：教会患者及家属使用电子血压计（每日晨起、下午各测1次，记录于手册）、血糖仪（空腹及餐后2小时，若出现心慌、出汗立即测血糖）；观察胸痛发作频率（若每周＞2次或程度加重）、尿量（突然减少伴下肢水肿）、大便颜色（黑便提示消化道出血）。⑤复诊计划：术后1个月复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂（LDL-C目标＜1.8mmol/L）、心电图；3个月复查心脏超声（评估心功能）、24小时动态心电图（监测心律失常）；6个月复查冠脉CTA（了解支架通畅情况）；若出现以下情况立即就诊：持续胸痛＞15分钟、呼吸困难不能平卧、血压＜90/6