2025年急诊科高危重病人处理实战考核试题及答案解析

2025年急诊科高危重病人处理实战考核试题及答案解析一、病例分析题（每题30分，共60分）（一）患者男性，67岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”由120送入急诊。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L），高血压病史8年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压波动于140-150/85-95mmHg）。查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP165/98mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图示：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据？2.需立即采取的核心救治措施（至少列出5项）？3.若患者在急诊留观期间突发意识丧失、大动脉搏动消失，心电监护显示室颤，应如何处置？（二）患者女性，32岁，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊30分钟”由120送入急诊。查体：BP75/40mmHg，P135次/分，R28次/分（浅快），SpO₂88%（面罩吸氧5L/min）。意识模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；左侧额颞部头皮血肿，左季肋区可见皮肤瘀斑，压痛（+）；腹膨隆，全腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+）；左大腿畸形，反常活动，足背动脉搏动减弱。急诊血常规：Hb72g/L，Hct22%；腹部超声提示腹腔大量积液（肝脾周围可见液性暗区）。问题：1.该患者的休克类型及判断依据？2.请按照“ABCDE”评估流程，简述当前需优先处理的步骤（需具体措施）？3.若患者经快速补液（乳酸林格液1500mL）后血压仍未回升（BP78/42mmHg），下一步应采取哪些关键措施？二、操作题（20分）患者男性，55岁，因“突发意识丧失、呼吸停止2分钟”被家属送入急诊。查体：无自主呼吸，大动脉搏动消失，心电监护显示室颤。请简述“非同步电除颤+胸外按压”的操作流程（需包含能量选择、电极板位置、按压与除颤的配合要点）。三、多选题（每题5分，共20分）1.关于急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗，以下符合2024年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的是（）A.发病4.5小时内，无禁忌证者优先选择阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg）B.发病6小时内，可考虑替奈普酶（TNK-tPA）0.25mg/kg（最大25mg）替代rt-PAC.溶栓前需完善头颅CT排除脑出血，无需等待凝血功能结果D.溶栓后24小时内避免使用抗血小板药物或抗凝药物E.收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg时，需先降压至≤180/105mmHg再溶栓2.百草枯中毒患者的急诊处理原则包括（）A.立即催吐，并用2%碳酸氢钠溶液洗胃B.尽早进行血液灌流（HP），首剂HP应在中毒后2小时内启动C.常规使用大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙500-1000mg/d）D.监测动脉血气分析，重点关注氧合指数（PaO₂/FiO₂）E.避免高浓度吸氧（PaO₂＜40mmHg时可短期低流量吸氧）3.张力性气胸的典型表现包括（）A.进行性加重的呼吸困难B.患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱C.气管向健侧偏移D.患侧叩诊呈浊音E.听诊患侧呼吸音消失4.脓毒症休克患者早期液体复苏的目标包括（）A.中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）B.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/kg/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%E.乳酸水平降至正常或较基线下降＞50%答案解析病例分析题（一）1.初步诊断：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；2型糖尿病；高血压病2级（很高危）。诊断依据：①症状：持续性胸骨后压榨样疼痛＞30分钟；②心电图：V2-V5导联ST段抬高≥0.1mV；③心肌损伤标志物：cTnI显著升高（＞99th百分位）；④基础疾病：糖尿病、高血压（增加心血管风险）。2.核心救治措施：①立即给予高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO₂≥95%；②快速评估溶栓/PCI适应症：患者发病4小时（在120分钟黄金时间窗内），若急诊PCI可在90分钟内启动，优先选择直接PCI；若无PCI条件，需排除溶栓禁忌（如近期无出血、手术史）后予rt-PA溶栓（0.9mg/kg，最大90mg）；③抗血小板治疗：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；④抗凝治疗：普通肝素5000U静推，后1000U/h维持（或依诺肝素1mg/kg皮下注射）；⑤镇痛：吗啡2-4mg静推（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧）；⑥控制血压：若血压持续＞140/90mmHg，可予硝酸甘油静脉泵入（起始5μg/min，根据血压调整）；⑦监测生命体征及心电图（每15分钟记录1次），警惕恶性心律失常（如室颤、房室传导阻滞）。3.室颤处置流程：①立即确认患者意识、大动脉搏动（5-10秒内完成）；②启动急救系统（通知二线医生、准备除颤仪）；③非同步电除颤（单相波360J/双相波200J），电极板位置：胸骨右缘第2肋间（心底部）和左腋前线第5肋间（心尖部），涂导电糊或使用电极片，确保接触紧密；④除颤后立即开始胸外按压（按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与呼吸比30:2）；⑤5个循环（约2分钟）后评估心律，若仍为室颤，重复除颤（能量同前）；⑥同时给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟1次），胺碘酮300mg静推（首剂）；⑦纠正电解质紊乱（如高钾血症需补钙、胰岛素+葡萄糖）；⑧自主循环恢复（ROSC）后，转入ICU行目标温度管理（32-36℃）。病例分析题（二）1.休克类型：创伤性休克（失血性休克为主，合并低血容量性休克）。判断依据：①外伤史（车祸）；②低血压（BP75/40mmHg）、心率增快（P135次/分）；③贫血表现（Hb72g/L）；④腹腔积液（超声提示肝脾周围液性暗区，考虑肝脾破裂出血）；⑤左大腿畸形（可能合并股骨骨折出血）。2.ABCDE评估流程及处理：A（Airway）：评估气道通畅性。患者意识模糊，需警惕舌后坠或呕吐物阻塞，立即放置口咽通气管，若SpO₂持续＜90%（面罩吸氧5L/min下仍88%），需紧急气管插管（预防误吸，改善氧合）。B（Breathing）：检查呼吸功能。患者呼吸浅快（28次/分），SpO₂低，气管插管后连接呼吸机（模式选择容量控制，潮气量6-8mL/kg，PEEP5cmH₂O，维持SpO₂92-95%）；听诊双肺，排除张力性气胸（若患侧呼吸音消失、气管偏移，需立即胸腔穿刺排气）。C（Circulation）：控制出血+液体复苏。①止血：左大腿加压包扎固定（减少骨折端活动出血）；腹腔内出血需紧急联系外科会诊，准备急诊剖腹探查（肝脾破裂需手术止血）。②液体复苏：先快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水）1000-2000mL（30分钟内），同时交叉配血，输注红细胞悬液（目标Hb≥70g/L）及新鲜冰冻血浆（纠正凝血功能）；若血压仍低，可予去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持MAP≥65mmHg。D（Disability）：评估神经功能。GCS评分（睁眼2分+语言2分+运动4分=8分，提示中度昏迷）；查头颅CT排除颅内出血（左侧额颞部血肿需警惕硬膜下/外血肿）。E（Exposure）：暴露患者，全面查体。去除衣物，检查全身有无隐匿伤（如肋骨骨折、骨盆骨折），注意保暖（避免低体温加重凝血障碍）。3.补液后血压未回升的关键措施：①启动“损伤控制复苏”（DCR）：按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板（如输注4U红细胞+4U血浆+1个治疗量血小板）；②应用血管活性药物：首选去甲肾上腺素（维持MAP65-70mmHg），若效果不佳可加用血管加压素（0.03U/min）；③紧急手术止血：联系外科急诊行剖腹探查（肝脾破裂修补或切除），同时骨科会诊处理股骨骨折（外固定架临时固定，减少进一步出血）；④监测乳酸及碱剩余（若乳酸＞4mmol/L或碱剩余＜-6mmol/L，提示组织灌注不足，需加强复苏）；⑤纠正酸中毒：若pH＜7.2，可予5%碳酸氢钠100-150mL静滴（需结合血气结果调整）。操作题操作流程：①确认环境安全，评估患者意识、呼吸、大动脉搏动（5-10秒内完成）；②呼叫帮助（通知其他医护人员准备急救药物、气管插管设备）；③开启除颤仪（选择“非同步”模式），能量选择：双相波除颤仪200J（若未知类型，默认200J；单相波360J）；④暴露患者胸部，擦干皮肤（避免导电糊与水混合影响导电），将电极板涂导电糊或粘贴电极片（心底部电极板置于胸骨右缘第2肋间，心尖部电极板置于左腋前线第5肋间，两电极板间距＞10cm）；⑤充电至目标能量，确保无人接触患者（大声提示“大家请让开！”）；⑥同时按下两个放电按钮，完成除颤；⑦除颤后立即开始胸外按压（位置：胸骨下半部，乳头连线中点；频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与放松时间相等）；⑧每2分钟（约5个循环）评估心律（除颤仪自动分析），若仍为室颤，重复除颤（能量同前）；⑨按压过程中保持气道开放，每30次按压后给予2次人工呼吸（气管插管前）；⑩记录除颤时间、能量、患者反应及后续处理（如肾上腺素