(2025年)病历书写规范及病案首页填写试题及答案

(2025年)病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年新版《病历书写规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时2.病案首页中“主要诊断”的选择原则不包括以下哪项？A.对健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长D.患者最关注的症状3.门（急）诊病历记录中，急诊留观记录的书写频次应为？A.每2小时至少记录1次B.每4小时至少记录1次C.病情稳定时每日1次，病情变化时随时记录D.首次记录后无需重复记录4.电子病历中，实习医务人员书写的病历需经下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.实习带教老师（非执业医师）C.科室护士长D.医疗机构行政管理人员5.病案首页“手术及操作”栏中，“手术级别”应按照《医疗技术临床应用管理办法》中的分级标准填写，四级手术指？A.风险较低、过程简单、技术难度低的手术B.有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术C.风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术D.风险高、过程复杂、技术难度大的手术6.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时7.病案首页“出院情况”中，“其他”类别不包括以下哪种情形？A.转院（包括转至其他医疗机构、康复机构）B.死亡（包括院内死亡、院外死亡）C.自动出院（患者或家属要求出院）D.因医疗纠纷未办理出院手续8.首次病程记录中，“诊疗计划”部分需明确的内容不包括？A.拟采取的检查项目及理由B.拟实施的治疗措施及依据C.患者住院费用预算D.病情变化的观察要点9.病案首页“出生日期”填写时，若为新生儿（出生≤28天），应填写？A.公历出生日期（年/月/日）B.出生具体时间（年/月/日/时/分）C.胎龄（周+天）及出生体重（克）D.母亲姓名及分娩方式10.2025年规范强调，病历书写中“药物过敏史”需明确记录的内容是？A.仅记录过敏药物名称B.记录过敏药物名称、反应类型及严重程度C.记录过敏药物名称及首次过敏时间D.无需具体记录，标注“无药物过敏史”即可二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2025年病历书写新增规范要求的有？A.电子病历需保留医务人员修改痕迹，包括修改时间、修改人及修改内容B.门急诊病历中需增加“就诊时段”（如上午/下午/夜间）记录C.手术记录需在术后24小时内完成，特殊情况下可延长至48小时D.中医病历需规范使用中医术语，中西医诊断均需填写2.病案首页“主要诊断”选择时，需遵循的“优先原则”包括？A.病因诊断优先于症状诊断B.手术治疗的疾病优先于非手术治疗的疾病C.急性病优先于慢性病D.原发疾病优先于继发疾病3.病程记录的书写要求包括？A.由经治医师或值班医师书写，上级医师审核签名B.病危患者至少每日记录1次，病重患者至少每2日记录1次C.病情稳定的患者至少每3日记录1次D.抢救记录需详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施及参与人员4.病案首页“手术及操作”填写时，正确的做法有？A.填写手术及操作名称时需使用规范术语，与手术记录一致B.多个手术时，主要手术应填写在最前面C.操作编码使用ICD-9-CM-3，手术编码使用ICD-10D.未完成的手术（如因患者情况变化中途终止）需在备注栏说明5.2025年规范中，“知情同意书”的书写要求包括？A.需明确告知患者或家属诊疗措施的风险、替代方案及费用B.患者为无民事行为能力人时，由其法定代理人签署C.仅需患者或家属签名，无需记录签署时间D.紧急情况下无法取得患者同意时，需记录医疗措施的必要性及上级医师批准意见三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.电子病历可以采用结构化录入，但需确保内容完整、逻辑清晰。（）2.病案首页中“新生儿出生体重”仅需填写足月儿体重，早产儿无需标注。（）3.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核。（）4.门诊病历中，同一患者同一天多次就诊时，需分别书写记录，不可合并。（）5.病案首页“离院方式”中，“死亡”包括临床死亡和宣告死亡，但需注明死亡地点（院内/院外）。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述2025年《病历书写规范》中“现病史”的书写要点。2.列举病案首页“诊断编码”填写的注意事项（至少5项）。3.说明“抢救记录”与“病危（重）通知书”的区别及书写要求。4.2025年规范对“中医病历”的特殊要求有哪些？五、案例分析题（共23分）患者张某，男，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促2天”入院。既往有“高血压病”10年（规律服药，血压控制可），“2型糖尿病”5年（未规律用药，空腹血糖波动于8-12mmol/L）。入院后查心电图提示“ST段压低”，心肌酶谱升高，肌钙蛋白阳性，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。入院第3日行“冠状动脉造影+支架置入术”（手术顺利），术后第5天出现肺部感染（痰培养示肺炎克雷伯菌），经抗感染治疗后好转，术后第10天出院。问题：1.该患者病案首页“主要诊断”应选择哪项？说明依据。（5分）2.手术操作栏应填写哪些内容？需注意哪些编码规范？（8分）3.病历中需重点记录的与“2型糖尿病”相关的内容有哪些？（5分）4.若住院期间患者因术后疼痛拒绝配合护理，经沟通后仍不配合，病历中应如何记录？（5分）答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.A5.D6.C7.B8.C9.C10.B二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.ACD4.ABD5.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③伴随症状（与主要症状的关系、演变过程）；④诊疗经过（外院检查、诊断、治疗及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状；⑦需避免遗漏重要阴性信息，描述需客观、具体，避免笼统表述（如“好转”需说明具体改善指标）。2.诊断编码填写注意事项：①主诊断编码需与首页“主要诊断”完全一致；②使用最新版ICD-10编码（2025年版），避免使用旧版或错误编码；③合并症/并发症需分别编码，不可笼统归为“其他”；④肿瘤患者需区分原发/继发，填写形态学编码（M编码）；⑤手术相关并发症需编码至“手术和医疗操作的并发症”类目（Y60-Y69）；⑥诊断不明确时，需填写“待查”并尽可能具体（如“胸痛待查：心绞痛？”），编码对应R类症状码；⑦中医诊断需使用《中医疾病分类与代码》（GB/T15657-2023）。3.区别及要求：①抢救记录是对抢救过程的详细记录，需在抢救结束后6小时内补记，内容包括时间（具体到分钟）、参与人员、抢救措施（用药、操作、仪器使用）、患者反应及生命体征变化；②病危（重）通知书是向患者家属告知病情危重的书面文件，需包含患者病情、可能的预后、医疗措施及风险，由经治医师签署，患者或家属签名并注明时间；③两者均需上级医师审核，但抢救记录侧重过程，病危通知书侧重告知。4.中医病历特殊要求：①中西医诊断均需规范填写，中医诊断包括病名、证型（如“胸痹心痛·气滞血瘀证”）；②四诊信息需详细记录（望、闻、问、切），舌象、脉象需具体描述（如“舌暗红、苔薄白，脉弦涩”）；③中医治疗措施需明确（如中药方剂名称、组成、煎服方法，针灸穴位、手法）；④中西医结合治疗时，需记录西医治疗与中医治疗的协同或互补作用；⑤中医病历需由具有中医执业资格的医师书写，西医师参与中医治疗时需注明指导医师。五、案例分析题1.主要诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死（I21.4）。依据：主要诊断是本次住院的核心疾病，对健康危害最大（心肌梗死为急性、危及生命的疾病），且是本次住院的主要治疗对象（行冠状动脉介入治疗），符合“对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长”的选择原则。2.手术操作栏填写内容及编码规范：①主要手术：冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3编码：36.07）；②相关操作：冠状动脉造影（36.09）；③填写要求：手术名称需与手术记录完全一致（如“经皮冠状动脉造影+支架置入术”），编码使用2025年版ICD-9-CM-3；多个操作时，主要手术（支架置入术）填写在首位；需注明手术日期（具体到日）及手术医师姓名；未完成的操作需在备注栏说明（本例无）。3.糖尿病相关记录重点：①既往史中需明确糖尿病病程、治疗方式（未规律用药）、血糖控制情况（空腹血糖8-12mmol/L）；②现病史中需记录糖尿病与本次心肌梗死的关联性（高血糖可能加重心肌损伤）；③辅助检查需记录入院时随机血糖、糖化血红蛋白（反映近3月血糖控制）；④诊疗计划中需包括血糖监测（如每日4次指尖血糖）、调整降糖方案（如加用胰岛素）；⑤术后记录需关注血糖对感染（肺部感染）的影响及控制效果。4.拒绝配合护理的记录要求：①记录时间（具体到分钟）、地点（病房）；②描述具体行为（如“患者因