2026年度专项整治医疗质量安全排查治理工作方案

2026年度专项整治医疗质量安全排查治理工作方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于加强医疗质量安全管理的系列部署要求，严格执行《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范，持续改进医疗服务质量，排查整治医疗质量安全领域风险隐患，有效防范减少医疗安全事件，切实保障人民群众身体健康和生命安全，结合全国医疗质量安全管理工作实际，制定本方案。1.2指导思想以人民健康为中心，坚持“以患者为中心”的服务理念，树牢底线思维和风险意识，聚焦医疗质量安全核心环节和突出问题，全面排查、系统整治各类风险隐患，健全完善医疗质量安全长效管理机制，不断提升医疗机构医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化水平，增强人民群众就医获得感和安全感，推动医疗卫生事业高质量发展。1.3工作原则坚持统一领导，属地负责。在国家卫生健康委统一部署下，地方各级卫生健康行政部门统筹辖区专项整治工作，分级落实监管责任，各医疗机构落实主体责任，具体开展排查治理工作。坚持全面覆盖，突出重点。覆盖各级各类提供医疗服务的机构，全面排查所有医疗服务环节，重点聚焦问题多发、风险较高的领域，做到不留死角、不漏隐患。坚持问题导向，立查立改。针对排查发现的问题建立台账，明确整改责任和时限，能够立即整改的当场完成整改，一时难以整改的制定分步整改计划，确保隐患清零。坚持标本兼治，长效管控。既要集中整治突出问题，消除现有隐患，又要完善制度流程，健全风险防控机制，实现医疗质量安全持续改进。坚持依法依规，严抓严管。严格按照医疗卫生法律法规开展排查整治，对违法违规行为依法严肃查处，不姑息、不迁就。二、排查治理范围与工作目标2.1排查治理范围各级各类医疗机构，包括：综合医院、中医（中西医结合）医院、专科医院、妇幼保健院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）、民营医疗机构、互联网医院、独立设置的医学检验中心、病理诊断中心、医学影像中心、血液透析中心等。2.2工作目标通过本次专项排查治理，实现医疗机构医疗质量安全隐患排查覆盖率达到100%，一般隐患整改率达到100%，重大隐患挂牌督办整改率达到100%，有效遏制重大级以上医疗安全事件的发生。完善医疗机构医疗质量安全管理体系，落实医疗机构主体责任，提升风险识别和防范能力，健全医疗质量安全持续改进机制，实现全国医疗安全不良事件发生率稳步下降，医疗服务质量整体提升，医疗安全保障能力显著增强。三、排查治理重点内容3.1医疗质量安全核心制度落实情况3.1.1制度建设与执行情况排查18项医疗质量安全核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入管理制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度）的建立健全与执行情况，重点检查是否存在制度缺失、照搬照抄不符合机构实际、执行不到位、记录不完整、监督考核机制缺失等问题。3.1.2培训考核情况检查医疗机构是否定期开展核心制度全员培训，培训是否覆盖所有在岗医务人员，新入职、转岗医务人员是否岗前培训考核合格后方可上岗，考核是否流于形式，是否存在核心制度知晓率不达标的情况。3.2重点临床科室安全管理3.2.1手术相关科室安全管理排查手术分级管理制度落实情况，是否存在超医师资质、超机构范围开展手术，手术安全核查三方签字制度是否落实，术前讨论、术前评估、术后监护管理是否规范，术中并发症防范处置预案是否健全，新型手术技术（机器人手术、腔镜微创手术等）的准入和质量管控是否合规。3.2.2急诊与重症医学科管理排查急危重症患者绿色通道是否畅通，是否存在推诿、拒诊急危重症患者的情况，急诊分级分区管理是否落实，急危重症患者救治流程是否规范，重症监护设备、急救药品配备是否齐全，应急保障是否到位。3.2.3麻醉科安全管理排查麻醉分级管理落实情况，麻醉前评估、麻醉中生命体征监测、麻醉后随访评估是否规范，麻醉药品、精神药品管理是否符合要求，麻醉意外应急处置预案是否健全，应急演练是否定期开展。3.2.4药学部门安全管理排查抗菌药物分级管理落实情况，麻精药品、高警示药品、毒性药品、抗肿瘤药物的储存、标识、处方审核、使用管理是否规范，高警示药品是否有醒目标识，静脉用药调配是否符合无菌要求，药物不良反应监测上报是否及时。3.2.5医技科室安全管理排查医学影像、医学检验、病理、输血等科室室内、室间质控是否达标，危急值报告制度落实情况，检测标本接收、存储、处理是否规范，检验检查报告出具是否及时准确，输血前九项核查制度是否落实，血液储存管理是否合规。3.2.6妇产科与新生儿科安全管理排查母婴安全核心制度落实情况，新生儿身份识别、交接制度是否规范，产房、新生儿病房感染防控措施是否到位，产后出血、新生儿窒息等危重症救治预案是否健全，应急处置能力是否达标。3.3医疗技术临床应用管理3.3.1准入审批管理排查是否违规开展国家禁止类医疗技术，开展限制类医疗技术是否按照要求完成备案，是否存在未经备案、超出备案范围开展限制类医疗技术的情况，新技术新项目开展前是否完成伦理审查和院内准入审批。3.3.2植入介入医疗器械管理排查人工关节、支架、起搏器、人工晶体等植入介入医疗器械的采购、储存、使用管理是否规范，产品资质是否齐全，患者使用信息是否全程可追溯，是否存在使用不合格、来源不合法产品的情况。3.3.3医疗美容技术管理排查医疗美容机构是否超出核准诊疗科目开展美容外科项目，手术医师是否具备相应资质，麻醉管理是否符合规范要求，术前知情告知是否充分，术后不良反应处置预案是否健全。3.4医院感染预防与控制管理3.4.1重点部门感染防控排查手术室、产房、新生儿病房、重症监护病房、血液透析中心、消毒供应中心、口腔科、内镜中心等重点部门的感染防控措施落实情况，环境物体表面消毒、医疗器械灭菌是否符合规范要求，手卫生设施是否配备齐全，医务人员手卫生依从性是否达标。3.4.2侵入性操作感染防控排查手术、中心静脉导管置管、机械通气、内镜检查等侵入性操作的无菌操作技术执行情况，抗菌药物预防性使用是否规范，导管相关感染防控措施是否落实。3.4.3多重耐药菌管理排查多重耐药菌监测、报告、接触隔离、环境消毒措施落实情况，是否存在多重耐药菌暴发隐患。3.4.4医疗废物与污水管理排查医疗废物分类收集、包装、转运、暂存管理是否符合规范要求，是否存在医疗废物流失、泄露、倒卖情况，医疗污水消毒处理是否达标排放。3.5医务人员资质管理排查医务人员是否按照规定完成执业注册，是否存在无证行医、超范围执业、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况，多点执业医师是否按照要求完成备案，进修人员、实习医务人员是否在带教医师指导下开展工作，是否存在独立执业的情况。3.6医疗安全不良事件管理排查医疗机构是否建立主动报告医疗安全不良事件的制度机制，是否落实非惩罚性主动报告制度，是否存在瞒报、漏报、迟报不良事件的情况，是否对不良事件进行根因分析，落实整改改进措施，重大医疗安全事件应急处置预案是否健全，是否定期开展应急演练。3.7基层与民营医疗机构专项排查3.7.1基层医疗卫生机构重点排查预防接种、静脉输液、中医药适宜技术、基本公共卫生服务等环节的安全管理，乡村医生执业资质是否合规，急救设备、基本药物配备是否达标，无菌操作执行是否规范。3.7.2民营医疗机构重点排查是否存在虚假宣传、夸大疗效、诱导消费、过度医疗等行为，是否超范围执业，是否违规开展禁止类、限制类医疗技术，收费是否合规，医疗质量安全管理制度是否健全。四、实施步骤4.1安排部署阶段（2025年12月1日-2026年1月15日）国家卫生健康委完成全国专项整治工作动员部署，各地省级卫生健康行政部门结合辖区实际制定具体实施方案，明确工作任务、责任分工和时间安排，组织开展辖区工作培训，各完成辖区动员部署工作。各医疗机构完成内部动员，组织医务人员学习专项整治要求。4.2医疗机构自查自纠阶段（2026年1月16日-2026年3月31日）各医疗机构对照本方案明确的排查内容，全面开展内部自查，逐一梳理问题隐患，建立问题隐患台账，明确整改措施、整改责任人和整改时限，坚持边查边改，对自查发现的一般隐患立即完成整改，重大隐患第一时间上报属地卫生健康行政部门。各医疗机构完成自查整改后，形成自查报告，于2026年4月5日前报送属地县级卫生健康行政部门。4.3属地排查核查阶段（2026年4月1日-2026年6月30日）县级卫生健康行政部门组织对辖区内所有二级以上医疗机构进行全面排查，对基层医疗机构、民营医疗机构抽查覆盖率不低于60%，对排查发现的问题下达整改通知书，督促限期整改，对存在违法违规行为的机构依法立案查处。各省级卫生健康行政部门完成辖区排查工作汇总，形成阶段性工作报告，于2026年7月10日前报送国家卫生健康委医政司。4.4省级督导抽查阶段（2026年7月1日-2026年8月31日）省级卫生健康行政部门组织督导检查组，对各地专项整治工作开展情况进行督导抽查，抽查二级以上医疗机构比例不低于20%，抽查基层和民营医疗机构比例不低于10%，重点检查重大隐患整改情况、违法违规案件查处情况，对工作推进不力、问题突出的地区和机构进行通报，对整改不到位的问题挂牌督办。4.5总结提升阶段（2026年9月1日-2026年10月31日）各级卫生健康行政部门对本辖区专项整治工作进行全面总结，梳理排查发现的突出问题，分析问题产生的根源，总结推广好的经验做法，完善医疗质量安全管理制度，健全长效监管机制。各省级卫生健康行政部门于2026年11月10日前将专项整治总结报告报送国家卫生健康委医政司。五、问题整改与处置要求5.1台账管理对所有排查发现的问题和隐患，全部纳入台账管理，标注隐患等级、整改责任单位、责任人、整改时限，建立“排查-整改-销号-复核”的闭环管理机制，整改完成一个销号一个，隐患不消除不销号、整改不到位不销号。5.2分类处置一般隐患：由医疗机构立即组织整改，限期完成整改，属地卫生健康行政部门对整改结果进行复核，确认整改到位后方可销号。重大隐患：由属地卫生健康行政部门挂牌督办，医疗机构制定专项整改方案，整改期间暂停相关科室或者相关医疗技术服务，整改完成经专家组评估合格后方可恢复服务。违法违规行为：对排查发现的违法违规行为，依法给予行政处罚，对相关责任人员依法依规处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。5.3跟踪督办各级卫生健康行政部门建立重大隐患整改跟踪督办机制，定期调度整改进展，对整改迟缓、整改不力的，约谈医疗机构主要负责人，对拒不整改或者整改后仍不符合要求的，依法吊销相关诊疗科目或者医疗机构执业许可证。六、工作要求6.1加强组织领导各级卫生健康行政部门要成立专项整治工作领导小组，主要负责同志担任组长，明确责任科室，配齐工作人员，保障工作经费，统筹推进辖区专项整治工作。各医疗机构主要负责人是医疗质量安全排查治理第一责任人，要亲自部署、亲自督导，明确内部责任分工，确保各项工作落到实处。6.2严格监督执法各级卫生健康行政部门要将专项整治与日常监督执法相结合，加大执法查处力度，对专项整治中发现的违法违规行为，依法严肃处理，对多次整改不到位、群众反映突出的医疗机构，列入重点监管对象，增加监督检查频次，公开曝光典型违法案例，形成有效震慑。6.3畅通监督渠道充分发挥社会监督作用，畅通投诉举报渠道，对群众反映的医疗质量安全问题及时核查处置，及时回应社会关切，充分利用各类媒体宣传专项整治工作进展和成效，普及医疗安全知识，营造全社会关注医疗质量安全的良好氛围。6.4健全长效机制以本次专项整治为契机，推动医疗机构落实医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全风险定期排查、持续改进工作机制，运用信息化手段提升医疗质量安全管理水平，定期开展医务人员医疗安全培训考核，持续提升医务人员安全意识和业务能力，推动医疗质量安全管理常态化、规范化。七、保障措施7.1人员保障各级卫生健康行政部门要组建由医疗管理、临床、护理、感染控制、药学、法学等专业专家组成的排查专家