肠镜插入检验报告

肠镜插入检验报告一、检查基本信息检查日期：2026年04月10日受检者姓名：[匿名]性别：男年龄：56岁住院号/门诊号：[XXX12345]申请科室：消化内科申请医生：张医师检查医师：李医师内镜型号：奥林巴斯CF-HQ290I二、病史与检查指征受检者因“反复腹痛伴排便习惯改变3个月”就诊。3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，以左下腹为著，疼痛呈间歇性发作，无放射痛，与进食、排便无明显关联；同时出现排便习惯改变，表现为排便次数增多，每日2-3次，粪便不成形，偶见黏液附着，无便血、黑便，无恶心、呕吐、发热、消瘦等症状。自行口服“黄连素”等药物治疗，症状无明显缓解。门诊行大便常规+潜血检查提示潜血阳性，遂申请肠镜检查以明确病因。既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认腹部手术史；否认药物、食物过敏史。家族史：父亲因“结肠癌”于70岁时去世，母亲及兄弟姐妹无消化系统疾病史。三、检查过程描述受检者术前签署肠镜检查知情同意书，检查前6小时口服复方聚乙二醇电解质散（恒康正清）进行肠道准备，共饮水约3000ml，排便8次，最后一次排出清水样便，肠道准备效果良好（Boston评分9分）。检查于当日上午9:30开始，受检者取左侧卧位，屈膝抱腹。内镜经肛门缓慢插入，依次观察直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠、盲肠及回肠末端。插入过程顺利，受检者无明显不适，仅在通过脾曲及肝曲时出现轻微腹胀，经内镜注气、调整体位后缓解。各段肠道观察详情直肠：距肛门约15cm范围内，黏膜光滑，呈淡红色，血管纹理清晰可见，未见溃疡、息肉、肿物及出血点。直肠瓣形态正常，齿状线清晰，未见内痔、外痔及肛裂。乙状结肠：肠腔形态规则，黏膜光滑，血管纹理走行自然，可见多个大小不等的囊状扩张（憩室），最大者直径约0.8cm，憩室开口光滑，未见炎症、出血及息肉附着；肠腔内可见少量清亮黏液，经内镜吸引清除。降结肠：黏膜光滑，色泽均匀，血管纹理清晰，未见溃疡、肿物及狭窄；肠壁蠕动正常，内镜通过顺利。脾曲：肠腔转弯角度较大，内镜通过时注气适量，可见黏膜光滑，无异常隆起或凹陷，周围肠壁未见粘连。横结肠：黏膜呈淡红色，光滑柔软，血管纹理清晰，可见一枚亚蒂息肉，位于距肛门约50cm处，大小约0.6cm×0.8cm，表面黏膜略粗糙，呈分叶状，无糜烂、出血；余肠段未见异常。肝曲：肠腔形态自然，黏膜光滑，无充血、水肿，内镜通过顺利，受检者无明显腹痛。升结肠：黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及肿物；肠腔内可见少量泡沫样黏液，经内镜冲洗后观察清晰。盲肠：盲肠形态饱满，回盲瓣呈唇形，开闭正常；阑尾开口呈圆形，周围黏膜光滑，无红肿、渗出；内镜进入回肠末端约10cm，观察回肠黏膜呈绒毛状，色泽红润，未见溃疡、肿物及寄生虫。内镜下治疗操作发现横结肠息肉后，经与受检者及家属沟通，同意行内镜下息肉切除术。于息肉基底部注射1:10000肾上腺素生理盐水2ml，使息肉抬起，采用高频电圈套器套住息肉蒂部，通电切除，切除过程顺利，无出血。切除标本送病理检查。创面予金属夹1枚夹闭止血，观察5分钟，创面无渗血、出血，肠腔清洁。检查于当日上午10:15结束，总操作时间45分钟。受检者生命体征平稳，无腹痛、便血等不适，安返观察室。四、内镜下所见图像描述（文字模拟）直肠段图像：肠腔宽敞，黏膜呈均匀淡红色，可见清晰的树枝状血管纹理，直肠瓣呈半月形，形态规整，齿状线处黏膜移行自然，未见异常增生或破损。乙状结肠憩室图像：肠壁可见多个圆形或椭圆形的囊状凹陷，开口边缘光滑，凹陷内部黏膜与周围肠黏膜一致，无充血、水肿及脓性分泌物。横结肠息肉图像：息肉位于肠壁一侧，呈亚蒂状隆起，表面黏膜呈分叶状，颜色略深于周围黏膜，质地柔软，触碰无出血；注射抬举征阳性，提示息肉无深层浸润。息肉切除后创面图像：息肉切除后，创面呈白色溃疡样改变，基底部平整，金属夹夹闭位置准确，无活动性出血，周围黏膜无明显水肿。回盲部图像：回盲瓣呈“唇样”结构，表面光滑，开闭自如；阑尾开口位于回盲瓣下方，呈“圆形”凹陷，周围黏膜无红肿、渗出。五、病理检查结果标本名称：横结肠息肉标本数量：1枚标本大小：0.8cm×0.6cm×0.3cm病理诊断：（横结肠）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变，切缘阴性。六、检查结论与诊断意见横结肠亚蒂息肉（已切除）：管状腺瘤，低级别上皮内瘤变；乙状结肠多发憩室；直肠、降结肠、升结肠、盲肠及回肠末端未见明显异常。七、诊疗建议饮食指导：术后当日禁食，次日可进流质饮食（如米汤、藕粉等），逐渐过渡至半流质饮食（如粥、面条等），1周后恢复正常饮食。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，避免饮酒，多吃新鲜蔬菜、水果及富含膳食纤维的食物，保持大便通畅。活动指导：术后3天内避免剧烈运动及重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动。避免久坐、久站，养成定时排便的习惯。药物治疗：无需特殊药物治疗，若出现轻微腹痛、腹胀，可自行缓解；若出现便血、腹痛加重等症状，及时就医。复查建议：鉴于受检者有结肠癌家族史，且本次发现管状腺瘤，建议术后1年复查肠镜，如无异常，可每3-5年复查一次；同时定期复查大便常规+潜血、肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）。其他建议：积极治疗高血压，规律服药，定期监测血压；保持良好的生活习