社区卫生服务中心医保管理制度

社区卫生服务中心医保管理制度第一章总则近年来我国医疗保障基金监管进入常态化，打击欺诈骗保专项行动持续深化，为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局2号令）要求，结合本中心作为基层社区卫生服务机构职能定位，承担辖区约8万常住人口的基本医疗、公共卫生和医保管理服务，覆盖门诊统筹、门诊慢特病保障、“两病”用药管理、家庭医生签约服务、长期护理保险居家服务等十余个医保项目，为进一步规范全中心医保服务行为，筑牢基金安全底线，提升参保群众医保服务体验，特制定本制度。本制度适用于本中心所有涉及医保服务的临床科室、医技科室、行政后勤部门、全体在岗职工及合作服务人员，覆盖医保服务从接诊、诊疗、处方、收费到结算、归档的全流程管理。本制度坚持四项核心原则：一是坚持以参保患者为中心，严格落实医保惠民政策，提升服务便捷性；二是坚持合法合规，所有医保服务行为符合国家法律法规和上级医保部门要求；三是坚持基金安全优先，建立全链条风险防控机制，杜绝欺诈骗保行为；四是坚持权责清晰，明确各层级管理责任，落实“谁经办谁负责、谁违规谁追责”。第二章医保管理组织架构及岗位职责本中心建立“领导小组-专职管理部门-科室兼职管理员”三级医保管理体系，各层级岗位职责明确，具体分工如下：层级/部门岗位设置核心工作职责医保管理工作领导小组组长：中心主任；副组长：分管医保副主任、业务副主任1.贯彻落实国家、省、市、区各级医保政策，审定中心医保管理各项制度、工作计划和年度总结；2.研究部署医保管理重点工作，协调解决医保管理中的重大问题，包括重大违规事件处理、基金预算调整、新增医保项目备案等；3.对全中心医保基金安全负总责，每年向全体职工通报医保基金使用和管理情况，接受职工监督；4.对接上级医保行政部门和经办机构，配合完成各类检查考核工作专职医保管理科科长1名，专职医保管理员2名1.负责医保管理制度的日常落实，组织开展日常医保费用审核、监管，定期开展风险排查，形成排查报告上报领导小组；2.负责对接上级医保经办机构，办理医保结算、备案、信息变更等日常业务，传达最新医保政策要求；3.组织开展全中心医保政策培训，编写培训资料，组织考核，建立培训档案；4.负责医保数据统计分析，每月形成医保基金运行分析报告，上报领导小组，针对异常数据提出整改意见；5.受理参保患者医保咨询和投诉，协调处理医保服务纠纷，做好医保政策宣传公示；6.负责医保档案资料的收集、整理、归档和保管工作临床及业务科室科室主任为本科室医保第一责任人，每个科室设1名兼职医保管理员1.本科室主任落实医保管理主体责任，组织本科室职工学习医保政策，监督本科室医保服务行为，对本科室出现的违规问题及时整改；2.兼职医保管理员负责每日审核本科室医保处方、收费项目，核对人证信息，对存疑的费用及时上报医保科，配合医保科完成日常检查和风险排查；3.严格按照医保规范开展诊疗服务，落实接诊、处方、收费各项要求，及时上报本科室医保管理中出现的问题；4.兼职医保管理员每月享受200元岗位补贴，纳入绩效工资发放，未履行职责的扣除当月补贴财务科财务科长、专职医保会计1.负责医保基金的会计核算，落实专款专用要求，对专项医保基金单独建账核算，严禁截留挪用；2.配合医保科编制医保基金年度预决算，做好预算执行监控，每月与医保科核对医保结算数据，做好医保基金到账核对工作；3.落实考核奖惩的经费发放和扣款执行，按规定处理拒付费用，不得将违规拒付费用转嫁给参保患者信息科专职信息管理员1.负责中心医保信息系统的日常维护、升级和安全管理，保障医保结算系统稳定运行；2.严格按照规定上传医保数据，不得擅自修改、删除、泄露参保人员信息和医保结算数据；3.配合医保科完成医保数据提取、统计分析工作，落实数据安全管理要求，防范数据泄露风险第三章医保基金预算与预决算管理3.1预算编制医保基金预算编制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由医保科联合财务科、各业务科室共同参与编制，不得单独闭门编制。各业务科室需根据本年度工作计划，如实上报本科室预计开展的医保服务量：家庭医生签约团队上报预计新增签约人数、续签人数，慢特病管理科室上报预计新增慢特病认定人数、年度用药量变化，门诊科室上报预计门急诊接诊量增长比例，医保科汇总后，结合上一年度预算执行情况、上级医保部门下达的基金控制指标，扣除不合理费用因素，编制年度医保基金收支预算，经财务科审核、领导小组审定后，上报上级医保经办机构，同时下发各科室执行。针对家庭医生签约服务费、“两病”门诊保障专项经费、长期护理保险居家服务经费、公共卫生服务医保列支经费等专项基金，单独编制专项预算，明确资金使用范围。3.2预算执行建立月度监控、季度分析的预算执行管控机制，医保科每月统计各科室医保基金使用进度，对比年度预算分解指标，对使用率超过时间进度15%以上的科室，启动黄色预警，要求科室3个工作日内提交超支分析报告，说明超支原因并提出整改措施；对使用率超过时间进度30%以上的，启动红色预警，暂停科室医保费用新增权限，整改完成经医保科验收合格后恢复权限。专项医保基金严格按照预算使用范围支出，任何科室和个人不得挤占挪用，不得将专项基金用于发放非相关人员福利、购置与服务无关的设备设施，医保科每半年对专项基金使用情况进行一次内部公示，接受职工和参保群众监督。3.3决算管理每年12月下旬，医保科联合财务科对全年医保基金收支情况进行全面清算，核对所有收入支出明细，梳理超支或者结余的原因，重点分析违规费用金额、拒付金额、问题整改情况，形成年度医保基金决算报告，上报领导小组和上级医保经办机构，决算报告需明确下一年度预算调整方向和管理改进措施，作为下一年度预算编制的核心依据。第四章医保服务规范管理4.1接诊身份核验管理接诊医保患者必须完成身份核验，严格落实“人证卡三一致”要求：接诊医生需通过医保系统扫描患者电子医保凭证或者实体医保卡，完成系统自动身份比对，对系统提示核验不通过的，必须人工核对患者身份证，确认无误后方可提供医保结算服务，对未完成身份核验的，不得开通医保结算。对行动不便、委托家属代配药的慢特病患者，需登记家属身份信息，留存代配药记录，每季度对代配药患者进行一次回访，核实用药真实性，杜绝冒名就医、持他人医保卡配药套取基金的违规行为。4.2处方用药管理所有医保处方严格落实“三一致”要求：诊断与用药一致、处方与收费一致、实物与账目一致，具体规范如下：1.处方限量：急性病处方不超过3天用量，普通慢性病处方不超过7天用量，病情稳定的符合条件的慢特病患者，可开具最长12周的长处方，不得超量开药，不得分解处方规避限量要求，不得为患者开具与病情无关的药品，严禁“搭车开药”，即患者看普通疾病时搭开其他药品给未参保家属使用。2.药品范围：严格执行基本医疗保险药品目录，不得将非医保目录内的药品、保健品、耗材串换为医保目录内项目结算，一经发现串换行为按严重违规处理。3.处方录入：所有医保处方必须实时录入医保系统，不得先手写处方用药、事后补录结算，不得篡改处方信息，所有处方需至少保存15年备查。4.3收费项目管理严格执行医保收费目录和物价标准，所有收费项目必须对应实际开展的诊疗服务，做到“做什么收什么、做多少收多少”，严禁以下违规行为：一是虚记费用，即未开展诊疗服务却录入系统收费结算；二是重复收费，即已经收取一般诊疗费，又额外收取挂号费、诊查费，或者对同一项目多次收费；三是分解收费，即把一个完整的诊疗项目拆分为多个项目重复收费；四是串换项目，即把非医保支付范围的养生保健、美容项目串换为医保可支付的诊疗项目结算。所有新增医保诊疗项目必须提前向医保经办机构备案，未经备案不得纳入医保结算。4.4专项医保服务管理针对本中心承担的各类专项医保服务，明确具体管理规范：1.门诊慢特病管理：对申请慢特病资格认定的患者，必须由本中心主治医师以上职称医师审核病历资料，确认符合认定标准后再上报医保部门，严禁伪造病历、虚构诊断为不符合条件的患者办理慢特病资格；慢特病患者随访必须真实开展，每次随访要有患者或家属签字，有血压、血糖等检测记录，有用药指导记录，严禁虚构随访记录套取慢特病管理专项经费，医保科每季度抽查10%的慢特病随访记录，电话回访患者核实服务真实性。2.家庭医生签约服务：签约必须遵循参保人员自愿原则，签约后必须按照服务包内容提供约定服务，严禁虚假签约（未征得同意私自签约、签后不提供服务）、严禁重复签约（同一参保人员一年内重复签约套取多次费用），医保科每季度抽查15%的签约记录，电话核实服务开展情况。3.长期护理保险居家服务：服务前必须有参保人员或家属申请，有评估机构出具的合格评估报告，服务过程中要有医护人员签到，服务完成后要有参保人员或家属签字确认，留存服务照片和定位记录，严禁虚构服务、虚报服务时长套取长护险基金。4.5医保公示管理在中心门诊大厅显眼位置设置固定医保公示栏，公示内容包括：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、收费标准、不同人群医保报销比例、医保服务投诉电话、打击欺诈骗保举报电话，每半年更新一次公示内容，接受参保群众监督。第五章医保费用审核与结算管理本中心建立三级分级审核制度，所有医保费用必须经过三级审核后方可上报结算，具体审核要求如下：审核等级责任主体审核内容审核时限一级初审临床科室兼职医保管理员1.当日所有医保处方的规范性，核对诊断与用药一致性、处方限量合规性；2.当日收费项目与诊疗服务的一致性，排查有无串换、虚记、重复收费；3.参保人员身份核验完成情况每日接诊结束后1小时内完成，未完成审核不得提交次日结算二级复审医保科专职管理员1.抽验当日所有医保处方，抽验比例不低于30%，对慢特病处方、长处方100%审核；2.核对当日总费用与系统上传数据一致性，对单张处方金额超过500元的费用100%审核；3.核对特殊医保服务项目的资料完整性，包括长护险服务、上门服务的确认记录每日上午完成前一日所有费用的复审三级终审医保科科长1.对复审发现的疑似违规问题进行最终认定；2.审核每月汇总结算资料的完整性、准确性；3.对单次拒付金额超过1000元的问题进行复核认定疑似违规问题24小时内完成认定，每月结算资料当月25日前完成终审对审核中发现的一般违规问题，比如处方超量1天、收费项目录入错误，退回科室修改，不追究责任；对发现的疑似违规问题，比如串换药品、虚假服务，立即暂停相关费用结算，上报领导小组核查，核查确认违规的，按照奖惩规定处理。每月25日前，医保科完成当月所有医保费用的整理汇总，会同财务科核对无误后，上报医保经办机构申请结算，结算资金到账后，财务科在3个工作日内与医保科核对到账金额，核对无误后入账，对存在差额的，及时找出差额原因，登记入账，不得隐瞒差额。对医保经办机构拒付的费用实行分类处理：因政策调整、系统对接问题产生的合理拒付，由中心承担；因科室或者个人违规行为产生的违规拒付，按比例分担，其中个人承担60%、科室承担20%、中心承担20%，拒付费用从责任主体的绩效工资中扣除，严禁将违规拒付费用转嫁给参保患者，违者加倍处罚。第六章医保基金风险防控管理本中心建立常态化风险排查机制，明确风险等级和排查要求，建立风险排查销号管理制度，具体风险排查台账如下：风险类别具体风险点风险等级排查频次责任主体整改要求接诊环节未核验身份、冒名就医、持他人医保卡配药高每月抽查，每季度全覆盖临床科室、医保科发现一起整改一起，建立违规台账处方用药环节串换药品、超量开药、分解处方、搭车开药、处方与诊断不一致高每月全覆盖排查医保科、临床科室违规费用退回，责任人按规定处罚收费环节虚记费用、重复收费、分解收费、串换诊疗项目高每月全覆盖排查医保科、财务科乱收费费用退还给患者，责任人处罚专项服务环节虚假慢特病随访、虚假家庭医生签约、虚构长护险居家服务、虚假上门服务高每季度抽查20%，每年全覆盖医保科、业务科室追回套取基金，严肃追责信息管理环节擅自修改医保数据、泄露参保人员信息、系统安全漏洞中每季度排查信息科限期整改，追究信息管理员责任结算管理环节错报漏报结算数据、违规转嫁给患者拒付费用中每月排查医保科、财务科及时更正，责任人扣绩效建立基金安全红线制度，所有高风险点为不可触碰红线，对排查发现的风险问题实行销号管理，整改完成一个销号一个，对未按时整改的，暂停责任科室医保服务权限，整改完成后恢复。建立内部举报奖励制度，全中心任何职工都可以举报医保违规行为，实名举报经查证属实的，按照举报涉及违规金额的10%给予奖励，最低奖励500元，最高奖励5000元，中心对举报人员信息严格保密，严禁打击报复，对打击报复举报人员的，一律撤职处理。每年组织一次全体医保从业人员“医保基金安全承诺书”签订活动，承诺书存入个人档案，明确违规责任。对上级医保部门组织的飞行检查、专项检查、日常检查，全中心各科室必须全力配合，如实提供所有资料，不得隐瞒、伪造、销毁资料，不得拒绝检查，对拒不配合的，追究科室主任责任。第七章医保培训与信息档案管理新职工入职必须先接受医保政策培训，培训不少于8学时，考核合格后方可上岗，考核不合格的延长试用期，重新培训，再次不合格的不予录用。在职职工培训实行分级分类：每月组织一次专职、兼职医保管理员培训，不少于4学时；每季度组织一次全体医护人员培训，不少于2学时，培训内容包括最新医保政策、基金监管要求、违规案例通报，每次培训后组织闭卷考核，考核成绩纳入个人年度考核，考核不合格的扣发当月10%绩效工资，离岗培训直到考核合格。所有医保相关资料，包括处方、病历、审核记录、培训记录、排查记录、结算资料、承诺书，都要分类归档，纸质档案保存期限不少于15年，电子档案实行双重备份，分别存储在中心本地服务器和加密移动硬盘，防止数据丢失，档案借阅实行登记制度，未经批准不得擅自借阅、复制、销毁医保档案。信息科每月对医保系统进行一次安全巡检，及时更新安全补丁，防范黑客攻击和病毒入侵，严格控制医保数据访问权限，只有对应岗位的工作人员可以访问权限内的数据，严禁越权访问，严禁将医保数据出售或者泄露给第三方，违者追究法律责任。第八章考核与奖惩医保管理考核实行月度抽查、年度总评，考核结果与个人绩效工资、岗位聘用、职称评定、评优评先直接挂钩，年度考核满分100分，具体评分标准如下：考核项目分值评分标准制度落实20落实各项医保管理制度，积极参加培训得满分，每缺一次培训扣