血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术规范

血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术规范摘要：动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，其通畅性和功能完整性直接决定血液透析的效果与患者生存质量，规范的穿刺操作是保护内瘘、降低并发症、延长内瘘使用寿命的核心环节。本文结合《血液透析血管通路护理指南(2025版)》及临床实践经验，从规范制定目的、适用范围、核心原则、操作流程、并发症预防与处理、质量控制及培训考核七个方面，制定本技术规范，为临床医护人员提供标准化、可操作的指导，保障血液透析治疗安全、有效开展。一、规范制定目的1.规范血液透析患者动静脉内瘘穿刺操作流程，统一操作标准，减少操作差异性，确保穿刺安全、精准、高效；2.保护患者动静脉内瘘，降低穿刺相关并发症（如出血、血肿、感染、血管狭窄、假性动脉瘤等）的发生率，延长内瘘使用寿命；3.提升医护人员穿刺技术水平，规范操作行为，规避医疗风险，保障血液透析治疗的连续性和有效性；4.优化患者就医体验，减轻穿刺疼痛，减少内瘘损伤相关不适，提高患者治疗依从性。二、适用范围本规范适用于各级医疗机构从事血液透析护理工作的注册护士及相关医护人员，涵盖所有需进行动静脉内瘘穿刺的血液透析患者，包括自体动静脉内瘘、移植动静脉内瘘的穿刺操作，不适用于中心静脉导管、人工血管的穿刺护理。三、核心操作原则1.无菌原则：全程严格遵循无菌操作规范，杜绝穿刺部位感染，降低导管相关感染风险；2.保护内瘘原则：优先选择成熟、通畅、弹性良好的血管段，采用科学穿刺方法，避免反复穿刺同一部位，减少血管壁损伤；3.个体化原则：结合患者内瘘血管走向、深浅、弹性及病情特点，制定个性化穿刺方案，避免同质化操作；4.安全高效原则：穿刺操作力求精准，减少反复穿刺，确保血液透析所需血流量（通常200~300ml/min），保障治疗顺利进行；5.全程评估原则：穿刺前、穿刺中、穿刺后全程评估内瘘功能及穿刺部位情况，及时发现异常并处理。四、术前准备4.1患者评估1.内瘘功能评估：通过视、触、听三种方式评估内瘘成熟度及通畅性，视诊观察内瘘血管有无扩张、迂曲、红肿、破损、瘢痕或结节；触诊感受内瘘震颤强度、范围，判断血管弹性及走向；听诊有无清晰、连续的血管杂音，震颤或杂音减弱、消失提示内瘘可能堵塞，需立即排查处理；2.穿刺部位评估：避开血管弯曲、分叉、狭窄、瘢痕及感染部位，优先选择距离吻合口3~5cm以上、血管直径2~4mm、走向直、弹性好的血管段，避免在同一部位反复穿刺，首次穿刺需选择内瘘成熟且动脉化良好的血管段；3.患者全身评估：了解患者凝血功能、血小板计数、血压水平及既往穿刺史、并发症史，对凝血功能异常、血压过高或过低的患者，提前做好应对措施；询问患者内瘘侧手臂有无不适，告知患者穿刺流程及配合要点，缓解其紧张情绪。4.2物品准备1.穿刺用物：根据患者血管条件选择合适型号的穿刺针（通常动脉穿刺选用16G或17G，静脉穿刺选用17G或18G），确保穿刺针无破损、无漏气，在有效期内；2.无菌用物：无菌手套、无菌治疗巾、碘伏（浓度0.5%）、酒精棉片、无菌纱布、止血带，所有无菌物品需包装完好、在有效期内，严格遵循无菌操作要求；3.辅助用物：止血钳、无菌敷贴、弹力绷带、生理盐水、注射器（5ml），必要时准备抗凝药物（如肝素钠），同时备好急救物品（如止血剂、无菌棉球），应对突发出血等情况；4.设备准备：检查血液透析机血流监测系统、抗凝系统，确保设备正常运行，提前调试好血流量参数。4.3环境准备穿刺环境需整洁、安静、通风，定期消毒，减少人员流动；操作台面清洁干燥，铺好无菌治疗巾，营造无菌操作环境，避免环境因素导致的感染风险。4.4医护人员准备医护人员需穿戴整洁工作服、工作帽、口罩，洗净双手并进行手消毒，戴无菌手套，严格执行无菌操作规范；提前熟悉患者内瘘情况及穿刺方案，确保操作熟练、规范。五、穿刺操作流程5.1体位摆放协助患者取舒适体位，通常为平卧位或半卧位，将内瘘侧手臂自然放置于操作台上，手臂与心脏保持同一水平或略低，确保血管充盈；用软枕垫高手臂，使穿刺部位充分暴露，便于操作，同时减少患者手臂疲劳。5.2血管选择与标记1.动脉穿刺点：选择内瘘动脉端，距离吻合口3~5cm以上，血管直、弹性好、震颤明显的部位，避开静脉瓣及血管分叉处，标记穿刺点；2.静脉穿刺点：选择内瘘静脉端，与动脉穿刺点保持5~8cm以上距离，避免两点过近导致血流短路，优先选择血管充盈、走向直的部位，标记穿刺点；3.穿刺顺序：优先穿刺静脉端，再穿刺动脉端，避免动脉血流冲击导致静脉穿刺点出血；采用“绳梯式穿刺法”，沿内瘘血管走向交替穿刺，像爬梯子一样均匀使用血管资源，避免固定一点反复穿刺，减少血管壁损伤及假性动脉瘤形成，若采用“扣眼”穿刺法，需由专业医护人员规范操作，严禁自行盲目穿刺。5.3消毒与铺巾1.消毒：用酒精棉片擦拭穿刺部位皮肤，待酒精完全挥发后，用碘伏以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒，直径不小于8cm，消毒次数不少于2次，每次消毒后待碘伏自然干燥，避免未干时穿刺导致皮肤刺激或感染；2.铺巾：消毒完成后，在穿刺部位铺无菌治疗巾，确保治疗巾覆盖整个穿刺区域，建立无菌操作区域，避免操作过程中污染穿刺部位。5.4穿刺操作1.止血带结扎：在穿刺点上方10~15cm处结扎止血带，嘱患者握拳，使血管充分充盈，便于穿刺，结扎力度以能触及血管震颤、不阻断血流为宜，避免过紧导致血管损伤；2.进针操作：穿刺者手持穿刺针，针尖斜面向上，根据血管深浅调整进针角度，血管较浅时，进针角度为15°~30°；血管较深时，进针角度为30°~45°，针尖朝向吻合口方向，做到“一看、二摸、三进针”，即看血管位置和走向，摸血管弹性和搏动，然后准确进针，缓慢刺入皮肤及血管，当针尖进入血管后，可见回血，回血通畅且呈鲜红色（动脉）或暗红色（静脉），提示穿刺成功；3.固定穿刺针：穿刺成功后，缓慢将穿刺针向血管内推进2~3mm，确保针尖完全在血管内，避免脱出；用无菌敷贴固定穿刺针，固定时避免压迫血管，确保血流通畅，再用胶布辅助固定穿刺针连接管，防止透析过程中穿刺针移位、脱出；4.连接透析管路：固定完成后，打开穿刺针夹子，将穿刺针与血液透析管路连接，连接过程中严格遵循无菌操作，避免空气进入管路；连接后观察血流情况，确保血流量充足、无渗漏，调整透析机参数，开始血液透析治疗。5.5穿刺后即时护理1.观察穿刺部位：穿刺后立即观察穿刺点有无出血、渗血、肿胀，若有少量渗血，用无菌纱布按压穿刺点1~2分钟，直至出血停止；2.观察患者反应：询问患者有无穿刺部位疼痛、头晕、心慌等不适，若出现疼痛剧烈、头晕等症状，及时排查原因并处理；3.确认血流通畅：观察透析机血流量监测指标，确保血流量稳定在200~300ml/min，无血流中断、负压报警等情况，若血流量不足，及时调整穿刺针位置，避免反复拔插穿刺针。六、透析过程中的护理监测1.每30~60分钟巡视一次，观察穿刺部位有无出血、渗血、肿胀、发红，触摸内瘘震颤是否正常，听诊血管杂音是否清晰，若出现异常，及时处理；2.监测患者血压、心率变化，若血压过低，可能导致血流量不足，需及时调整体位、补充血容量；若血压过高，需警惕穿刺点出血风险，及时遵医嘱降压；3.观察透析管路有无扭曲、受压，穿刺针有无移位、脱出，确保血流通畅，避免因管路问题导致穿刺针堵塞或血管损伤；4.询问患者穿刺部位有无疼痛、麻木等不适，若出现疼痛加重、麻木等症状，可能提示血管损伤或压迫，及时调整穿刺针位置或松解固定胶布。七、穿刺后拔针与按压护理7.1拔针时机血液透析治疗结束后，先关闭透析机血泵，夹闭穿刺针夹子，断开穿刺针与透析管路的连接，准备拔针。7.2拔针操作拔针时，用无菌纱布按压穿刺点及血管走向1~2cm处（覆盖皮肤穿刺点和血管穿刺点，因穿刺针斜行刺入，两者通常相距0.5~1cm），按压力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，避免用力过猛阻断血流或用力过轻导致出血，然后缓慢拔出穿刺针，拔出后继续按压穿刺点，避免拔针后出血。7.3按压护理1.按压时间：常规患者按压15~20分钟，凝血功能异常、使用抗凝药物的患者，按压时间延长至20~30分钟，避免按压时间不足导致皮下血肿；2.按压方式：采用“拇指+食指”指压法，保持按压姿势稳定，避免揉搓穿刺点，揉搓易导致血管壁损伤、皮下出血，形成血肿；3.按压后观察：按压结束后，观察穿刺点有无出血、渗血，触摸内瘘震颤是否正常，若穿刺点有少量渗血，可再次按压5~10分钟；若出现皮下血肿，24小时内冷敷（每次15~20分钟），24小时后热敷促进淤血吸收；4.后续护理：拔针后24小时内，避免穿刺部位沾水、受压，禁止在内瘘侧手臂提重物（重量不超过5kg）、测血压、静脉穿刺，指导患者穿宽松衣物，避免紧身衣物压迫内瘘，保持穿刺部位清洁干燥，预防感染。八、常见并发症预防与处理8.1出血与血肿1.预防：规范穿刺操作，避免反复穿刺；拔针时按压部位准确、力度适中、时间充足；透析过程中加强巡视，及时发现并处理穿刺针移位；2.处理：少量出血时，立即用无菌纱布按压穿刺点，延长按压时间；形成皮下血肿时，24小时内冷敷，减轻肿胀和疼痛，24小时后热敷，促进血肿吸收；若血肿较大、疼痛剧烈，及时就医，必要时进行穿刺引流或手术治疗。8.2感染1.预防：全程严格遵循无菌操作规范，消毒彻底；穿刺后保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水；加强患者健康宣教，指导患者做好内瘘日常护理，避免搔抓穿刺部位；2.处理：若穿刺部位出现发红、肿胀、疼痛、渗脓等感染迹象，立即停止使用该内瘘，遵医嘱局部消毒、涂抹抗生素软膏，必要时口服或静脉输注抗生素；若感染严重，及时就医，避免感染扩散。8.3血管狭窄1.预防：采用“绳梯式”穿刺法，避免固定一点反复穿刺；控制透析时血流量，避免血流量过大损伤血管壁；加强患者内瘘护理，指导患者进行适当的功能锻炼，增强血管弹性；2.处理：定期评估内瘘血管直径，若发现血管狭窄，及时进行血管超声检查，明确狭窄程度；轻度狭窄可通过调整穿刺方式、控制血流量改善；重度狭窄需遵医嘱进行球囊扩张或手术修复。8.4假性动脉瘤1.预防：避免反复在同一部位穿刺，采用“绳梯式”穿刺法；控制穿刺深度和力度，避免损伤血管壁；2.处理：小型假性动脉瘤，可通过避免在该部位穿刺、局部压迫等方式缓解；大型假性动脉瘤，可能影响内瘘功能，需及时就医，进行手术治疗。8.5穿刺失败1.预防：穿刺前充分评估内瘘血管，选择合适的穿刺点和穿刺针；提升医护人员穿刺技术，避免盲目穿刺；2.处理：若穿刺时未刺入血管，需立即拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点5~10分钟，避免出血；更换穿刺部位，重新评估血管后再进行穿刺，严禁在同一部位反复穿刺，避免血管损伤。九、内瘘日常护理与健康宣教9.1日常护理1.内瘘侧手臂护理：指导患者保持内瘘侧手臂清洁，日常用温水轻柔清洗，无需额外使用消毒剂，清洗后用干净毛巾轻轻擦干，可涂抹无香精的保湿霜（如凡士林），保持皮肤滋润，避免皮肤干燥、破损；避免内瘘侧手臂佩戴紧身手表、手镯，避免睡觉时压迫该手臂，避免长时间下垂、弯腰或侧卧压迫内瘘，防止血流受阻诱发血栓；2.功能锻炼：术后24小时内可适当活动手指（握拳、松拳），促进血液回流；1周后开始进行内瘘侧手臂功能锻炼（如握力器训练、手臂屈伸），每天2~3次，每次10~15分钟，增强血管弹性和血流量；透析前可进行40℃左右热敷，每次15~20分钟，扩张血管，便于穿刺，减少疼痛感，但透析结束后24小时内严禁热敷，以免针眼未愈合导致出血；3.自我监测：指导患者每天早晚各自查内瘘1次，用手触摸内瘘部位，感受是否有震颤（或用听诊器听是否有血管杂音），观察内瘘皮肤颜色（是否发红、发紫）、温度（是否升高），若出现震颤/杂音减弱或消失、皮肤发红发紫、皮温升高、肿胀疼痛等异常，及时就医。9.2健康宣教1.告知患者动静脉内瘘的重要性，指导患者主动保护内瘘，避免内瘘侧手臂提重物、测血压、静脉穿刺（包括输液、抽血），避免外伤；2.指导患者遵循医嘱，按时进行血液透析，不可擅自中断治疗，避免因透析不充分导致体内毒素堆积，影响内瘘功能；3.告知患者穿刺相关注意事项，如穿刺时配合医护人员，避免手臂移动；拔针后按要求按压，避免揉搓穿刺点；4.指导患者合理饮食，补充蛋白质、维生素，避免高钾、高磷饮食，控制血压、血糖，减少血管损伤，延长内瘘使用寿命。十、质量控制与培训考核10.1质量控制1.建立穿刺质量监测体系，定期检查穿刺操作规范执行情况，记录穿刺成功率、并发症发生率，及时发现问题并整改；2.定期对动静脉内瘘穿刺相关物品进行质量检查，确保无菌物品合格、穿刺针等设备完好，避免因物品质量导致的医疗风险；3.定期评估患者内瘘功能，建立内瘘档案，记录内瘘使用情况、穿刺部位、并发症发生情况，为个性化穿刺方案制定提供依据；4.收集患者反馈，及时优化穿刺操作流程，提升患者就医体验和满意度。10.2培训考核1.定期对从事血液透析护理工作的医护人员进