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文档简介
糖尿病中医调理知识调查问卷个人基本信息1.您的性别:A.男B.女2.您的年龄:A.2030岁B.3140岁C.4150岁D.5160岁E.60岁以上3.您的职业:A.企业职员B.公务员C.教师D.医护人员E.个体经营者F.退休人员G.其他(请注明)__________4.您的文化程度:A.初中及以下B.高中/中专C.大专D.本科E.硕士及以上5.您的居住地区:A.城市B.乡镇C.农村糖尿病相关情况1.您是否患有糖尿病:A.是B.否2.如果您患有糖尿病,患病时长是:A.1年以内B.13年C.35年D.510年E.10年以上3.您的糖尿病类型是:A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.其他特殊类型糖尿病D.妊娠糖尿病4.您目前的血糖控制情况:A.控制良好(空腹血糖3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L)B.基本控制(空腹血糖6.17.0mmol/L,餐后2小时血糖7.811.1mmol/L)C.控制不佳(空腹血糖>7.0mmol/L,餐后2小时血糖>11.1mmol/L)5.您是否有糖尿病并发症:A.是(请注明并发症类型)__________B.否中医调理认知情况1.您是否了解中医调理糖尿病的方法:A.非常了解B.了解一些C.听说过,但不太了解D.完全不了解2.您是通过什么途径了解中医调理糖尿病知识的(可多选):A.医生介绍B.网络信息C.书籍杂志D.家人朋友推荐E.健康讲座F.其他(请注明)__________3.您认为中医调理糖尿病的优势在于(可多选):A.整体调理,改善身体机能B.副作用小C.个性化治疗D.能有效控制血糖E.预防和改善并发症F.其他(请注明)__________4.您对中医调理糖尿病的态度是:A.非常信任,愿意尝试B.比较信任,可以考虑C.不太信任,持观望态度D.完全不信任,不会尝试中医调理方法使用情况1.您是否使用过中医方法调理糖尿病(如中药、针灸、推拿等):A.是B.否2.如果您使用过,使用的中医调理方法有(可多选):A.中药内服B.中药外用(如泡脚、敷贴等)C.针灸D.推拿按摩E.食疗F.其他(请注明)__________3.您使用中医调理方法的频率是:A.每天B.每周23次C.每月12次D.偶尔使用4.您使用中医调理方法的持续时间是:A.1个月以内B.13个月C.36个月D.6个月以上5.您使用中医调理方法的效果如何:A.非常有效,血糖明显下降,症状显著改善B.有一定效果,血糖有所下降,症状有所改善C.效果不明显,血糖和症状无明显变化D.没有效果,甚至血糖升高,症状加重中药使用情况1.您是否服用过中药调理糖尿病:A.是B.否2.如果您服用过,是自己购买中药煎服还是在医生指导下服用:A.自己购买煎服B.在医生指导下服用3.您服用的中药类型是(可多选):A.中药方剂B.中成药C.中药颗粒剂4.您服用中药的原因是(可多选):A.降低血糖B.改善糖尿病症状(如口渴、多尿、乏力等)C.预防和治疗并发症D.调理身体整体机能E.其他(请注明)__________5.您在服用中药过程中是否出现过不良反应:A.是(请描述不良反应)__________B.否针灸推拿使用情况1.您是否接受过针灸或推拿调理糖尿病:A.是B.否2.如果您接受过,是在什么机构进行的:A.中医院B.综合医院中医科C.私人中医诊所D.养生保健机构3.您接受针灸或推拿的频率是:A.每周12次B.每两周1次C.每月1次D.偶尔接受4.您接受针灸或推拿后的感受是:A.非常舒适,症状明显改善B.有一定舒适感,症状有所改善C.没有明显感觉,症状无变化D.感觉不适,症状加重食疗情况1.您是否了解糖尿病的食疗方法:A.非常了解B.了解一些C.听说过,但不太了解D.完全不了解2.您是否采用过食疗方法调理糖尿病:A.是B.否3.如果您采用过,主要食用的食疗食物有(可多选):A.苦瓜B.南瓜C.山药D.玉米须E.枸杞F.其他(请注明)__________4.您认为食疗对糖尿病的调理效果如何:A.非常有效,血糖明显下降B.有一定效果,血糖有所下降C.效果不明显,血糖无明显变化D.没有效果运动与情志调理情况1.您是否了解运动对糖尿病调理的作用:A.非常了解B.了解一些C.听说过,但不太了解D.完全不了解2.您平时是否进行运动:A.是,经常运动B.是,偶尔运动C.否3.如果您进行运动,运动类型主要有(可多选):A.散步B.慢跑C.太极拳D.八段锦E.瑜伽F.其他(请注明)__________4.您是否了解情志因素对糖尿病的影响:A.非常了解B.了解一些C.听说过,但不太了解D.完全不了解5.您平时是否注重调节自己的情绪:A.是,经常调节B.是,偶尔调节C.否对中医调理糖尿病的期望和建议1.您希望获得哪些方面的中医调理糖尿病知识(可多选):A.中药调理知识B.针灸推拿知识C.食疗知识D.运动养生知识E.情志调节知识F.其他(请注明)__________2.您希望通过什么方式获取中医调理糖尿病的知识(可多选):A.医生面对面讲解B.网络课程C.健康讲座D.书籍杂志E.手机应用程序F.其他(请注明)__________3.您认为在中医调理糖尿病过程中,最大的困难是什么(可多选):A.中医调理方法效果不明确B.缺乏专业的中医指导C.中药口感不好,难以坚持服用D.针灸推拿费用较高E.食疗食材难以获取F.其他(请注明)__________4.对于中医调理糖尿病,您有什么其他的建议或意见:________
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