居民健康档案

居民健康档案一、基本概念全科医学是临床医学的一门分支学科，它与医学各种专科并不对立，它们分工合作，相辅相成，相互补充。全科医学是综合生物医学、行为科学和社会医学的一门专科，它的特点是提供第一线的基本医疗服务，为社区居民提供连续、综合、整体性、全程(从围产期到临死)、个体化的卫生服务，亦称社区卫生服务。全科医生服务理念的转变：应具有把服务对象视为一个完整的人的知识。医学模式已由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，对病因的认识也由单纯的生物病因提高到生物、心理和社会的综合病因，每种疾病均有多种致病因素，多种因素联合作用又可导致多种疾病。不仅关注疾病本身，还要关注疾病形成发展的行为危险因素、家庭因素和社会背景因素。应熟练的分析和确定健康问题。包括生理问题和心理家庭社会问题，要熟悉家庭生活周期、家庭生活压力事件和家庭危机。家庭是个人生长发育及健康／疾病的发生发展、传播的重要环境，以家庭为单位的保健是全科医疗服务的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等，并为临床正确决策奠定重要基础。主要的家庭问题举例：药物过敏、遗传问题、有吸烟者、有酗酒者、新婚、离婚、丧偶、家庭不睦、恶性肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等慢性疾病、其他应善于处理短期健康问题以及持续性保健。包括迅速机敏地进行急诊处理、转诊处理；提供对疾病尤其慢性病的长期连续性照顾；能向病人解释各种合并症；了解康复康复原则和适宜技术。应以整体观点、预防保健的态度和技能对待健康问题，包括个人问题、家庭问题和社区问题。应具有作为全科医生的责任感，并具有管理资源的能力，包括有效地使用和管理健康档案。（一）居民健康档案概念与内涵社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件，是社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。为社区医生提供完整、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生诊断的主要依据和进行社区卫生服务管理的重要前提。社区居民健康档案主要包括社区、家庭和个人健康档案。目前应用最多为个人健康档案。个人健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。（二）居民健康档案的基本要求真实性科学性完整性连续性可用性隐私性真实性居民健康档案由各种原始资料组成，真实反映居民当时的健康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。已记录在案的资料，不能出于某种需要而任意改动。健康档案除具有医学效应还具有法律效应，需要保证资料的真实可靠。科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定做到准确无误。社区医疗中经常使用的健康问题的名称，要符合国际疾病分类的标准，健康问题的描述可采用主观资料、客观资料、评估和计划的格式。完整性居民健康档案内容必须完整、齐全，包括个人、家庭必备的信息资料。记录内容包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等，并能从生物、心理、社会各个层面去记录。连续性传统的以疾病为导向的病历记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料；以问题为导向的健康档案记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，保持了健康资料的连续性。可用性居民健康档案在社区卫生服务中使用频率很高，不是一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，应是保管简便，查找方便，在服务中充分体现其使用价值的“活”资料。要求健康档案的设计科学合理、记录格式简洁明了，文句描述条理清晰。隐私性居民健康档案具有医疗保密性，未经许可不得随意查阅和外借。健康档案的建立、使用和保管人员不得将健康档案的内容外泄，以保证建档案居民的隐私安全。二、管理内容与标准（一）项目对象

辖区60岁及以上老年人低保人群和特困家庭五保人群在社区接受连续治疗的慢性病病人（二）项目内容和执行标准执行主体：——社区卫生服务站（村卫生所）——区（县）政府所在地的社区卫生服务中心

内容和执行标准：按照市卫生局统一规范建立健康档案健康档案妥善保管并及时更新规范建档两年内完成三、操作方法

（一）准备工作

准备健康档案相关资料，包括信息资料柜（档案柜）、档案袋、居民个人健康档案文本等。居民健康档案所包含的资料较多，需装在档案袋内保存，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是竖向或横向摆放在档案柜的搁架上，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案编号或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等检索标志。（一）准备工作

个人健康档案排列顺序一般为：居民家庭信息个人基本资料主要问题目录长期用药明细免疫接种记录转诊记录住院记录慢性病管理专案辅助检查资料等。档案最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。（二）确定需建档的服务对象按照社区公共卫生项目内容，服务对象分两大类：社区卫生服务重点管理人群，这里指本社区的60岁及以上老年人、低保、五保人群。在本社区接受连续治疗（或寻求健康咨询、指导等）的高血压、糖尿病等慢性病病人。（三）选择建档方式可根据社区居民卫生服务需要和需求，采取多种途径建立居民健康档案。建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。健康档案通常由社区医生和社区护士共同建立，在农村主要为社区卫生服务站（村卫生所）的社区卫生服务人员。（三）选择建档方式对于社区重点管理人群（现指60岁及以上老年人、低保和五保人群），通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由社区卫生服务站（村卫生所）的社区卫生服务人员，在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于慢性病（现主要指高血压、糖尿病）就诊者，社区卫生服务站（村卫生所）的首诊医生应为其建立健康档案。区（县）政府所在地的街（镇）居委会中由社区卫生服务中心覆盖的居民，其建档工作由中心负责建档、保管和使用。对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合档案的建立。（四）建立居民个人健康档案个人健康档案主要包括7页表格：居民家庭信息个人健康档案首页主要问题目录长期用药明细免疫接种记录转诊记录住院记录1．填写个人健康档案首页

首先，填写建档日期和建档人。按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行询问并填写相应内容：询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付类型等。询问个人健康史，包括身高、体重、腰围、臀围、体质指数（BMI）、既往史、家族史、生育史等。询问健康行为资料，包括体育锻炼规律和类型、饮食习惯、睡眠情况、其他习惯等。2．填写主要问题目录填写诊断日期、问题名称和疾病编码。主要健康问题包括长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录。长期性健康问题指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态等。暂时性健康问题则指暂时性的、急性疾病或生活事件。主要问题目录现只填写长期性健康问题目录。长期性问题目录中所记录的问题指过去影响、现在正在影响或将来还要影响健康的异常情况，指慢性问题及尚未解决的问题。可以是诊断明确的疾病，也可以是某种无法确诊的症状、体征及异常的化验结果；也可以是社会、心理、行为方面的问题（如失业、丧偶、行为异常等）。将确认后的问题按发生的年代顺序记入表中。例：详细的主要问题目录问题序号诊断日期记录日期问题名称解决日期转归185.291.7.2高血压290.1291.7.2丧偶391.591.9.3脑血栓例：暂时性问题目录问题序号问题名称发生日期就诊日期解决及结果1踝关节扭伤97.2.697.2.7热敷，治愈2急性菌痢97.7.891.7.9肌肉注射庆大霉素，治愈3．填写长期用药明细

指建档对象所患慢性病的长期用药记录，包括药品名称、用法、开始用药日期、停止和变更日期、需备注事宜，可根据开始用药日期排列序号。4．填写免疫接种记录

包括进行免疫接种的疫苗名称、接种时间和接种异常反应情况。长期用药明细填写说明1、药物名称：写目前正在服用药物的名称，用法写医生的医嘱用法。2、停止和变更日期：指停用该药物、变更用法或用量的日期。3、备注：可写遵医服药情况、用药效果和药物更换原因等。5．填写转诊记录表

转出情况：转出日期、转出医生、转出原因及转至单位；转回情况：转回日期、上级医生、处理意见和转回后的接诊医生。可根据转诊日期排列序号。转诊记录表填写说明

转出医生：指社区卫生服务站（村卫生所）负责转诊的医生。转至：要填写转诊医院的名称和科室类别，如心内科。转回日期：指病人由上级医院治疗后转回社区卫生服务站（村卫生所），进入家庭病床或家庭康复的日期。处理意见：按出院医嘱填写。接诊医生：指病人由上级医院治疗后转回社区卫生服务站（村卫生所）。6．填写住院记录表包括所住医院名称、科室、入院诊断、入院时间、出院时间、转归结果和住院号。可根据住院日期排列序号。

以上个人健康档案各页项目中如无相应情况，则暂时空项。7．填写家庭信息

询问家庭基本情况，包括户主姓名、家庭地址、联系电话、邮政编码、家庭人口数、现住人口数、住房使用面积。询问家庭基本成员资料，包括每个家庭成员的姓名、性别、出生日期、与户主关系、婚姻状况、职业等。

居民健康档案每页均要填写编号，以防资料脱落后无法归档。核查居民健康档案各项记录的完整性和准确性，填写居民健康档案封面编号。（五）健康档案的保管居民健康档案由社区卫生服务站（村卫生所）设立信息资料室或档案柜，由社区卫生服务人员存放和保管。档案存放处要做到防火、防潮、防光、防尘、防虫蛀和鼠咬，妥善保存。（五）健康档案的保管档案应按编号顺序排放，每次使用完毕，要准确放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放整齐有序。健康档案原则上应长期保存，对有些使用频率很高的档案，要及时更换或添加有关资料，并按分类进行装订，防止资料丢失。（六）健康档案的使用当已建档的就诊居民复诊时，由社区卫生服务站（村卫生所）接诊医生从居民健康档案室调取该居民的健康档案，通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史；如本次就诊有需增加或更新的相关内容，及时记入健康档案。（六）健康档案的使用对于需要转