2025年压疮的分期、风险评估及护理考题(含答案)

2025年压疮的分期、风险评估及护理考题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.依据2023年NPUAP最新压疮分期标准，以下哪项属于2期压疮的典型表现？A.局部皮肤出现持续不退的指压不变白红斑B.全层皮肤缺失，可见脂肪组织但未暴露肌肉或骨骼C.部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡或血清性水疱D.全层皮肤和组织缺失，暴露肌肉、肌腱或骨骼2.Braden压疮风险评估量表中，“移动能力”维度的评分标准为：完全无法移动得1分，严重受限得2分，轻度受限得3分，无受限得4分。某患者因髋关节骨折需卧床，仅能在他人帮助下小范围移动身体，其“移动能力”应评几分？A.1分B.2分C.3分D.4分3.深部组织损伤期压疮的早期特征是？A.皮肤表面出现黑色焦痂，无法判断损伤深度B.局部皮肤呈现持续的非苍白性深红、紫或褐红色，可能伴有疼痛或温度变化C.全层皮肤缺失，创面基底为红色或肉芽组织，可能有腐肉D.表皮完整但皮下组织出现硬结、松软或潮湿感4.关于压疮风险评估的时间节点，以下哪项不符合2025年临床护理指南？A.新入院患者2小时内完成首次评估B.术后患者返回病房后立即评估C.病情稳定的住院患者每周评估1次D.发生病情变化（如高热、腹泻）后48小时内重新评估5.3期压疮与4期压疮的主要区别是？A.创面是否有腐肉B.皮肤缺失是否达到全层C.是否暴露肌肉、肌腱或骨骼D.局部是否有感染迹象6.某截瘫患者骶尾部皮肤完整，触之较周围组织硬，局部温度高于正常皮肤，患者主诉“有烧灼感”，此时最可能的分期是？A.1期压疮B.深部组织损伤期压疮C.不可分期压疮D.2期压疮7.Braden量表中“潮湿”维度的评分依据是？A.皮肤暴露于潮湿环境的频率B.患者出汗的量C.尿液或粪便失禁的程度D.床单更换的频率8.预防压疮的“六勤”措施不包括？A.勤观察B.勤按摩C.勤翻身D.勤整理9.不可分期压疮的关键处理步骤是？A.立即手术清创B.使用高渗盐水湿敷C.去除覆盖创面的腐痂或焦痂以明确损伤深度D.仅进行表面消毒后覆盖无菌敷料10.关于压疮患者营养支持的描述，错误的是？A.蛋白质摄入量应≥1.25-1.5g/kg/dB.需补充维生素C、锌等促进创面愈合的营养素C.低白蛋白血症患者应优先静脉输注白蛋白D.吞咽困难者可通过鼻饲或经皮胃造瘘提供营养二、多项选择题（每题3分，共15分）1.以下属于压疮发生的主要危险因素的有？A.感觉丧失（如脊髓损伤患者）B.持续潮湿（如大小便失禁）C.活动能力下降（如长期卧床）D.体重指数（BMI）22kg/m²（正常范围）2.2期压疮的护理措施包括？A.避免继续受压，使用减压床垫B.水疱直径＞5mm时，用无菌注射器抽吸水疱液，保留疱皮C.创面暴露于空气中促进干燥结痂D.使用水胶体敷料保护创面3.Braden量表的评估维度包括？A.摩擦力和剪切力B.营养状况C.疼痛程度D.活动能力4.深部组织损伤期压疮与1期压疮的鉴别要点有？A.皮肤颜色（深红、紫或褐红vs淡红）B.皮肤温度（升高或降低vs正常或略高）C.触诊硬度（硬结或松软vs正常或略硬）D.患者主观感受（疼痛或烧灼感vs无或轻微不适）5.压疮预防中，关于体位变换的正确做法是？A.意识清醒患者每2小时翻身1次B.使用30°侧卧位时，避免直接压迫大转子C.骨隆突处可垫软枕，但需避免影响局部血液循环D.病情允许时，每日坐轮椅时间不超过2小时三、填空题（每空1分，共15分）1.2023年NPUAP压疮分期中，新增的“__________”期强调皮肤完整但皮下组织已发生损伤，早期表现为持续的非苍白性颜色改变。2.Braden量表总分为__________分，评分≤__________分时提示极高风险。3.1期压疮的核心特征是__________，但皮肤完整。4.4期压疮的典型表现是全层皮肤和组织缺失，暴露__________、__________或__________。5.压疮预防的“五要素”包括__________、__________、__________、__________和__________。6.不可分期压疮的创面被__________或__________覆盖，需去除后才能明确分期。四、简答题（每题8分，共40分）1.简述2023年NPUAP压疮分期的6个类型及各期主要表现。2.列举Braden压疮风险评估量表的6个维度，并说明每个维度的评分范围（1-4分或1-3分）。3.简述压疮预防的核心护理措施（至少6项）。4.对比3期压疮与4期压疮的临床表现、创面特征及护理重点。5.某患者因脑出血昏迷入院，BMI18kg/m²，大小便失禁，右侧肢体偏瘫，需长期卧床。请分析其压疮高风险因素，并提出针对性预防措施。五、案例分析题（共10分）患者男性，78岁，因“股骨颈骨折术后3周”入院，既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍。查体：神志清楚，BMI20kg/m²，骶尾部皮肤可见一4cm×3cm创面，基底呈红色肉芽组织，部分区域覆盖黄色腐肉，未暴露肌肉或骨骼，按压创面周围皮肤有痛感，创面边缘无潜行或窦道。问题：1.该患者骶尾部压疮应判断为哪一期？依据是什么？（3分）2.结合患者病史，分析其压疮发生的主要风险因素。（4分）3.针对该期压疮，提出具体的护理措施。（3分）答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.D5.C6.B7.A8.B9.C10.C二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABD4.ABCD5.BCD三、填空题1.深部组织损伤2.6-23；123.指压不变白的红斑4.肌肉；肌腱；骨骼5.皮肤评估；体位变换；减压措施；皮肤清洁；营养支持6.腐痂；焦痂四、简答题1.2023年NPUAP压疮分期及表现：（1）1期：指压不变白的红斑（皮肤完整），局部温度、硬度或感觉可能改变；（2）2期：部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡（粉红色创面）或血清性水疱，无腐肉；（3）3期：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，可能有腐肉，未暴露肌肉/肌腱/骨骼；（4）4期：全层皮肤和组织缺失，暴露肌肉、肌腱或骨骼，可能有腐肉或焦痂；（5）不可分期：全层皮肤/组织缺失，创面基底被腐痂（黄色、棕褐色）或焦痂（黑色）覆盖，无法判断深度；（6）深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织损伤，表现为持续的非苍白性深红、紫或褐红色，可能伴疼痛、温度变化或硬结。2.Braden量表6个维度及评分范围：（1）感觉（对压迫相关不适的感知能力）：1分（完全受限）-4分（无受限）；（2）潮湿（皮肤暴露于潮湿的频率）：1分（持续潮湿）-4分（很少潮湿）；（3）活动（身体活动程度）：1分（卧床）-4分（行走自如）；（4）移动（改变和控制体位的能力）：1分（完全无法移动）-4分（无受限）；（5）营养（通常的摄入模式）：1分（极差）-4分（良好）；（6）摩擦力和剪切力（潜在问题）：1分（极可能）-3分（无明显问题）。3.压疮预防核心护理措施：（1）动态评估：入院/术后2小时内首次评估，病情变化后24小时内重评；（2）体位变换：每2小时翻身1次，使用30°侧卧位，避免拖、拉等动作；（3）减压措施：使用泡沫床垫、凝胶垫或空气压力床垫，骨隆突处垫软枕；（4）皮肤管理：每日清洁皮肤（温水+中性清洁剂），及时处理大小便失禁，保持干燥；（5）营养支持：高蛋白（1.25-1.5g/kg/d）、高维生素饮食，必要时肠内/肠外营养；（6）健康教育：指导清醒患者/家属参与翻身、观察皮肤；（7）避免摩擦力和剪切力：抬高床头≤30°，使用升降床辅助移动。4.3期与4期压疮对比：（1）临床表现：3期为全层皮肤缺失，可见脂肪组织；4期为全层皮肤和组织缺失，暴露肌肉、肌腱或骨骼；（2）创面特征：3期可能有腐肉但无骨骼/肌肉暴露；4期常伴潜行、窦道，可能有焦痂；（3）护理重点：3期需清创腐肉（机械/酶学清创）、选择吸收渗液的敷料（如藻酸盐）；4期需评估是否需手术清创，加强感染控制（细菌培养+药敏），促进肉芽生长（生长因子、负压吸引）。5.高风险因素分析：（1）神经因素：昏迷导致感觉丧失，无法感知压迫；（2）活动能力：右侧偏瘫+长期卧床，移动能力严重受限；（3）潮湿：大小便失禁导致皮肤持续接触尿液/粪便；（4）营养状况：BMI18（偏低），可能存在蛋白质摄入不足；（5）摩擦力/剪切力：卧床状态下移动时易产生摩擦。针对性预防措施：（1）每2小时翻身，使用气垫床，骶尾部、足跟等骨隆突处垫泡沫敷料；（2）及时清理大小便，温水清洁后涂抹皮肤保护剂（如凡士林）；（3）评估营养状况，鼻饲高蛋白饮食（如乳清蛋白粉），监测血清白蛋白（目标≥30g/L）；（4）移动患者时使用床单平移，避免拖、拉；（5）每日检查全身皮肤（重点骶尾部、髋部、足跟），记录颜色、温度变化；（6）保持床单清洁干燥，使用吸水垫减少潮湿刺激。五、案例分析题1.分期：3期压疮。依据：全层皮肤缺失，可见红色肉芽组织（基底）和黄色腐肉，未暴露肌肉、肌腱或骨骼（符合3期“全层缺失但未达深部组织”的特征）。2.主要风险因素：（1）手术因素：术后长期卧床（3周）导致局部持续受压；（2）营养状况：BMI20（接近低体重），可能存在蛋白质储备不足；（3）糖尿病：血糖控制不佳影响创面愈合；（4）年龄：78岁，皮肤弹性下降、修复能力减弱；（5）体位因素：骶尾部为骨隆突处，易受压迫。3.护理措施：（1）创面处理：①清创腐肉（可用自溶清创，水胶体敷料覆盖促进腐肉软化；或酶学清创，外用胶原酶）；②选择吸收渗液的敷料（如藻酸盐敷料），外层覆盖泡沫敷料；③每日观察创面大小、深度、渗出及肉芽生长情况。（2）减压措施：使用气垫床，每2小时翻身1次，避免骶尾部受压；坐位时使