创伤性休克抢救的应急预案脚本

创伤性休克抢救的应急预案脚本1适用范围本预案适用于各级医疗机构急诊、病房、院前急救中各类创伤导致的失血性创伤性休克的抢救处置，涵盖道路交通伤、高处坠落伤、刀刺伤、挤压伤、多发骨折等各类创伤所致休克，所有参与创伤救治的医护人员必须严格执行本预案。2应急组织架构与职责2.1抢救指挥组由急诊医学科/创伤中心副主任医师及以上资质医师担任组长，职责为：接到抢救预警后5分钟内到达现场，全面评估患者病情，制定抢救方案，指挥各组人员分工，决定手术、介入等有创处置时机，负责抢救过程的重大决策，对接手术室、ICU、介入科等相关科室。2.2抢救执行组由值班主治医师、住院医师组成，职责为：3分钟内到达抢救现场，立即完成初始评估、止血、气道建立、静脉穿刺、标本送检等操作，严格执行指挥组制定的抢救方案，实时记录抢救过程，每5分钟汇总一次生命体征、监测数据给指挥组。2.3护理抢救组由3名及以上注册护士组成，分工为：1名负责生命体征监测、记录，1名负责静脉通路管理、给药、输液输血，1名负责器械物品准备、气道护理，职责为：5分钟内备好所有抢救用物，严格执行三查七对，准确落实各项操作，及时留取标本送检，准确记录抢救时间、用药量、输液输血量。2.4后勤保障组由医院医务科、设备科、输血科工作人员组成，职责为：接到通知后10分钟内到位，保障抢救设备、药品及时供应，确保输血科30分钟内备好大量输血方案（MTP）所需的红细胞、血浆、血小板，保障绿色通道畅通，协调检查、手术的优先安排。2.5医患沟通组由高年资医师及医务科工作人员组成，职责为：抢救开始后15分钟内与患者家属沟通，告知病情危重程度、抢救风险、可能的预后，签署知情同意书，及时处理沟通中的突发情况，避免医患纠纷。3预警分级与启动标准根据创伤性休克严重程度，分为三级预警，对应不同启动标准，所有指标参考《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识（2022版）》制定：3.1轻度休克预警失血量占总循环血量15%~20%，成人（60kg标准体重）约800~1000ml，临床指标：收缩压90~100mmHg，心率100~120次/分，休克指数0.5~1.0，动脉血乳酸2~4mmol/L，碱缺失-2~-5mmol/L，尿量0.3~0.5ml/(kg·h)，意识清楚，口渴明显。启动要求：立即通知值班医师到场，做好抢救准备，密切监测病情变化。3.2中度休克预警失血量占总循环血量20%~40%，成人约1000~2000ml，临床指标：收缩压70~90mmHg，心率120~140次/分，休克指数1.0~1.5，动脉血乳酸4~10mmol/L，碱缺失-5~-10mmol/L，尿量<0.3ml/(kg·h)，意识烦躁或淡漠，出冷汗，皮肤苍白。启动要求：立即启动本应急预案，全员到位开展抢救。3.3重度休克预警失血量占总循环血量>40%，成人>2000ml，临床指标：收缩压<70mmHg，心率>140次/分或慢而弱，休克指数>1.5，动脉血乳酸>10mmol/L，碱缺失<-10mmol/L，尿量几乎为零，意识嗜睡或昏迷，皮肤发绀湿冷。启动要求：立即启动本应急预案，同时上报医务科，启动全院多学科会诊支援。只要符合中度及以上休克，或轻度休克合并明确活动性出血，均立即启动本应急预案，不得延迟。4标准化抢救流程脚本（按时间节点划分）4.10~5分钟：初始处置与生命支持本阶段核心目标为：控制活动性出血，快速建立生命支持，为后续抢救争取时间，所有核心操作必须在5分钟内完成。（1）出血控制首先评估体表伤口，活动性外出血立即采用无菌纱布加压包扎止血；加压包扎无效的肢体大出血，立即绑扎止血带：上肢绑扎于上臂上1/3处，止血带压力维持250~300mmHg；下肢绑扎于大腿中上部，压力维持300~500mmHg；必须精准记录止血带绑扎的精确时间到分钟，每40~50分钟放松1~2分钟，放松期间持续加压包扎伤口止血，避免止血带使用不当导致肢体缺血坏死。腹腔、胸腔等体内出血，立即做好手术准备。骨盆骨折可疑出血，立即徒手挤压骨盆或用骨盆兜固定，缩小骨盆容积减少出血。（2）气道与呼吸管理立即清除口鼻腔内的血块、异物、分泌物，舌后坠患者立即放置口咽通气管开放气道；予高流量面罩吸氧，氧流量10~12L/min，维持血氧饱和度≥90%；出现以下情况立即进行经口气管插管机械通气：意识昏迷GCS评分≤8分、呼吸频率<10次/分或>35次/分、血氧饱和度<90%给氧后无改善、合并颌面部损伤无法气道保护；插管后初始呼吸机参数设置：吸入氧浓度100%，潮气量6~8ml/kg（按患者理想体重计算），呼气末正压PEEP5cmH2O，根据血气结果后续调整；怀疑张力性气胸立即于锁骨中线第2肋间置入14G穿刺针紧急排气，随后行胸腔闭式引流。（3）循环评估与静脉通路建立立即去除患者全部衣物，充分暴露全身体表完成初步检查，连续监测心电、有创/无创血压、血氧饱和度、呼吸频率，每5分钟记录一次生命体征；立即建立2条及以上18G规格外周静脉通路，优先选择肘正中、贵要静脉等大血管；外周穿刺困难者，5分钟内启动中心静脉置管，首选颈内静脉或股静脉，置管成功后立即抽取静脉血送检，送检项目包括：血型鉴定、交叉配血、血常规、凝血功能+D-二聚体、动脉血气分析（含乳酸、碱缺失）、肝肾功能、电解质、感染筛查，标本必须在10分钟内送出检验科。（4）初始液体复苏与大量输血方案启动遵循损伤控制复苏原则，活动性出血未控制前采用限制性液体复苏，维持收缩压在80~90mmHg、平均动脉压50~60mmHg即可，避免过度升高血压导致凝血块脱落加重出血；液体首选等渗平衡晶体液（复方氯化钠注射液、乳酸林格液），禁止单用生理盐水输注，避免诱发高氯性代谢性酸中毒；初始30分钟内输注1000~2000ml平衡晶体液；一旦预计失血量超过总循环血量20%（成人>1000ml），立即电话通知输血科启动大量输血方案（MTP），MTP遵循红细胞：冰冻血浆：单采血小板=1:1:1的配比标准，即每输注1U（200ml）悬浮红细胞，对应输注1U（200ml）冰冻血浆，每输注10U红细胞对应输注1个治疗量单采血小板；按照指南推荐，创伤后3小时内尽早给予氨甲环酸，用法为1g氨甲环酸用生理盐水稀释至100ml，10分钟内静脉推注完毕，随后以1g氨甲环酸持续静脉滴注维持10小时，减少纤溶亢进导致的出血。4.25~30分钟：病情评估与止血准备本阶段核心目标为：明确出血来源，纠正内环境紊乱，做好确定性止血准备。（1）快速伤情评估由指挥组牵头，按照CRASHPLAN顺序完成系统查体，避免隐匿性损伤漏诊：C（心脏）、R（呼吸）、A（腹部）、S（脊柱脊髓）、H（头部）、P（骨盆）、L（四肢）、A（血管）、N（神经），10分钟内完成床旁创伤重点超声评估（FAST），明确腹腔、胸腔、心包是否存在游离液体，快速判断体内出血；怀疑颅内出血、内脏损伤立即启动绿色通道，15分钟内完成CT检查，生命体征不稳定者采用床旁DR/超声检查，不得搬动患者外出检查。（2）内环境紊乱纠正①低体温纠正：创伤性休克低体温、酸中毒、凝血功能障碍为致死三联征，必须优先纠正，将抢救室温度调整至26~28℃，所有输注的液体、血液制品加温至37~38℃，患者体表放置加温毯，维持核心温度在36~37℃，避免核心温度<35℃加重凝血障碍；②酸中毒纠正：仅当pH<7.2时补充碳酸氢钠，计算公式为：5%碳酸氢钠（ml）=剩余碱绝对值×体重(kg)/4，先输注计算量的1/2，复查血气后再调整；③凝血功能纠正：维持纤维蛋白原≥1.5g/L，纤维蛋白原<1.5g/L时输注冷沉淀，每10kg体重输注1U冷沉淀，或输注纤维蛋白原原制品3~4g；维持血小板计数≥50×10^9/L，血小板计数<50×10^9/L时输注1个治疗量单采血小板；维持INR<1.5，凝血功能异常根据结果调整血液制品用量。（3）确定性止血时机选择明确出血部位后立即安排确定性止血，严格遵循创伤抢救“黄金1小时”原则，尽量缩短伤后至止血的时间，要求确定性止血必须在创伤后2小时内启动：①胸部创伤：胸腔闭式引流每小时引流量>200ml，持续3小时，或单次引流量>1500ml，合并血流动力学不稳定，立即安排急诊开胸手术；②腹部创伤：FAST检查提示腹腔游离积液，血流动力学不稳定，立即安排急诊剖腹探查手术；③骨盆骨折腹膜后大出血：经初始复苏后血流动力学仍不稳定，立即安排血管介入栓塞止血，介入室必须在30分钟内做好准备；④四肢骨折合并大血管损伤，立即做好手术止血固定准备。4.330分钟~2小时：持续复苏与器官保护本阶段核心目标为：出血控制后完成目标导向性复苏，保护器官功能，避免多器官功能障碍综合征。（1）目标导向性液体复苏活动性出血完全控制后，逐步调整液体复苏目标，维持中心静脉压8~12cmH2O，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，混合静脉血氧饱和度≥65%，动脉血乳酸<2mmol/L，碱缺失>-2mmol/L；根据监测结果调整输液速度和种类，避免过度补液导致腹腔间隙综合征、肺水肿。（2）血管活性药物应用经液体复苏后平均动脉压仍<65mmHg，立即给予去甲肾上腺素持续静脉泵入，起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，维持血压稳定，不推荐常规大剂量使用多巴胺。（3）器官功能保护①肺保护：机械通气患者维持潮气量6~8ml/kg，逐步降低吸入氧浓度至60%以下，维持血氧饱和度92%~98%，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，给予肺复张、俯卧位通气，维持PEEP8~15cmH2O；②肾保护：维持有效循环容量，避免使用肾毒性药物，出现急性肾损伤、尿量减少、高钾血症时，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）；③脑保护：合并颅脑损伤的患者，维持颅内压<20mmHg，脑灌注压≥60mmHg，收缩压维持在110~120mmHg，保证脑灌注，不得采用限制性低血压；④胃肠道保护：常规给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡出血，血流动力学稳定后尽早开始肠内营养。4.4转运与交接流程患者需要转往手术室、ICU、创伤病房进一步治疗时，严格执行转运标准：①转运前评估：收缩压维持在90mmHg以上，气道稳定，携带充足的抢救药物、设备，包括球囊面罩、吸引器、升压药、除颤仪；②转运过程：由1名医师、1名护士护送，途中每10分钟监测一次生命体征，保持静脉通路、气道通畅；③交接：到达科室后，完成书面交接，交接内容包括：受伤机制、失血量估计、输液量、输血量、所有用药记录、损伤部位、影像学检查结果、血气凝血结果、抢救过程、后续治疗注意事项，交接双方签字确认，留存交接记录。5应急终止标准符合以下所有条件，即可终止本应急抢救状态：①活动性出血得到完全控制；②收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压≥65mmHg，心率60~100次/分，维持时间≥2小时；③动脉血乳酸<2mmol/L，碱缺失>-2mmol/L，内环境稳定；④生命体征平稳，转入专科或ICU进一步治疗，终止应急状态。6特殊人群创伤性休克处置要点6.1合并重度颅脑损伤的创伤性休克不得采用限制性液体复苏，必须维持收缩压≥110mmHg，保证脑灌注，避免脑缺血加重脑损伤，早期完善头颅CT检查，神经外科协同处置，尽早处理颅内血肿。6.2儿童创伤性休克儿童总循环血量为80~90ml/kg，失血量超过总循环血量10%即可出现休克，初始液体复苏为20ml/kg等渗平衡晶体液，15分钟内输注完毕，重复评估后再决定后续输液量，大量输血方案仍遵循红细胞:血浆:血小板=1:1:1，按体重调整用量。6.3孕产妇创伤性休克妊娠期总循环血量较非妊娠增加30%~40%，失血量达到1000~1500ml才会出现明显低血压，容易漏诊延误，因此孕产妇创伤后早期监测心率变化，心率增快往往是休克早期表现，尽早启动复苏，嘱患者左侧卧位，避免子宫压迫下腔静脉影响回心血量，维持子宫灌注，联合妇产科协同处置。6.4院前创伤性休克优先控制活动性外出血，开放气道，早期使用氨甲环酸，限制性液体复苏维持收缩压80~90mmHg，提前预警接收医院，30分钟内转运至有确定性止血能力的创伤中心，不得拖延。7应急保障7.1设备保障抢救车定点放置，每班清点，备齐14~18G静脉穿刺针、中心静脉置管包、止血带、加压输液袋、液体加温仪、加温毯、气管插管用物、除颤仪、吸引器，设备完好率达到100%，每周检查一次设备功能，故障设备立即更换。7.2药品保障常规备足平衡盐溶液、氨甲环酸、去甲肾上腺素、碳酸氢钠等抢救药品，输血科常规备足10U以上悬浮红细胞、10U以上冰冻血浆，保证MTP随时启动，药品效期每班检查，无过期、无短缺。7.3绿色通道保障建立创伤抢救绿色通道，CT