Braden压疮风险评估量表使用说明

Braden压疮风险评估量表使用说明本量表为成人压疮风险评估专用的Braden压疮风险评估量表，是目前全球范围内信效度验证最充分、临床应用最广泛的压疮风险评估工具，适用于18岁及以上各类需要评估压疮风险的人群，包括住院患者、门诊制动患者、居家长期照护人群、术后康复人群等；18岁以下儿童需使用专用的Braden-Q儿童压疮风险评估量表，不推荐使用本量表。本量表总分为6~23分，共包含6个评估维度，其中前5个维度分值范围为1~4分，第6个维度分值范围为1~3分，各维度具体判断标准如下：各维度评分判断标准1.感知能力指患者对压力导致的身体不适的感知能力，以及表达不适的能力，评分标准为：1分（完全受损）：患者意识完全丧失，处于深度昏迷或持续深度镇静状态，全身对疼痛刺激无反应，无法感知任何部位的不适，无法表达不适感受；或全身麻醉未苏醒、高位脊髓损伤导致全身感觉平面消失，均评1分。2分（严重受损）：患者意识模糊、嗜睡或存在重度认知障碍，仅能感知身体部分区域的不适，无法对大部分区域的不适做出表达；或存在脊髓损伤导致一半以上身体区域感觉丧失，均评2分。3分（轻度受损）：患者存在轻度认知障碍或周围神经病变，仅1~2个身体区域感觉减退，大部分区域感觉正常，能够自主表达大部分不适感受，仅偶尔出现表达不清的情况，均评3分。4分（未受损）：患者意识清楚，认知正常，全身感觉功能正常，能够准确感知并表达身体任何部位的不适感受，评4分。2.皮肤湿度指皮肤持续暴露于汗液、引流液、排泄物等潮湿环境的频率，评分标准为：1分（持续潮湿）：皮肤每时每刻都处于潮湿状态，每次移动或翻身都可观察到皮肤被渗液、汗液或排泄物浸湿，常见于持续大小便失禁、腹腔/伤口引流大量持续渗出、大量盗汗的患者，评1分。2分（经常潮湿）：皮肤每天至少更换1次潮湿的床单或敷料，大部分时间处于潮湿状态，常见于频繁大小便失禁（每日≥2次）、伤口中等量渗出、大量出汗的患者，评2分。3分（偶尔潮湿）：皮肤仅偶尔出现潮湿，每日更换1次床单即可满足需求，平均每2~3天更换1次潮湿床单，常见于偶尔尿失禁、少量出汗的患者，评3分。4分（持续干燥）：皮肤日常保持干燥，仅正常生理出汗，无需额外更换潮湿床单，评4分。3.活动能力指患者整体身体活动能力，即下床活动的能力，评分标准为：1分（完全卧床）：患者病情限制，必须绝对卧床，无法下床活动，评1分。2分（依赖轮椅）：患者无法站立行走，所有活动都依赖轮椅，无法自主下床行走，评2分。3分（偶尔行走）：患者仅能偶尔下床行走，每日下床行走时间累计不超过30分钟，行走次数不超过2次，大部分时间仍然卧床或坐椅，常见于术后初期、重度衰弱的患者，评3分。4分（经常行走）：患者能够自主下床行走，清醒时大部分时间都处于活动状态，仅休息时卧床，评4分。本维度评估的是患者整体活动的范围，与在床上调整体位的能力无关，需与后续移动能力维度明确区分。4.移动能力指患者在床上自主改变、调整体位的能力，评分标准为：1分（完全不能移动）：患者完全无法自主改变体位，任何体位调整都需要他人协助，自身无法做出任何体位调整动作，常见于高位截瘫、极度衰弱、持续深度镇静的患者，评1分。2分（严重受限）：患者仅能偶尔做出轻微的体位调整，无法自主频繁改变体位，大部分体位调整都需要他人协助，常见于偏瘫、重度肢体活动障碍、体力极度虚弱的患者，评2分。3分（轻度受限）：患者能够自主频繁改变体位，仅调整动作缓慢或需要少量协助，常见于术后疼痛、轻度肢体活动障碍的患者，评3分。4分（不受限）：患者能够完全自主随意改变体位，无需任何协助，评4分。5.营养摄入指患者日常营养摄入与身体需求匹配程度，评分结合实际摄入情况、客观生化指标、体重变化综合判断，标准为：1分（摄入极差）：患者无法经口进食，仅靠肠外营养支持，或连续禁食超过3天；或日常摄入不到日常需求量的1/3；或血清白蛋白<25g/L；或1个月内体重下降超过10%，均评1分。2分（摄入不足）：患者日常进食量不到日常需求量的1/2；或鼻饲/经口摄入未达到身体需求；或血清白蛋白为25~30g/L；或1个月内体重下降超过5%，3个月内体重下降超过10%，均评2分。3分（摄入充足）：患者日常进食量超过日常需求量的1/2，能够满足基本身体需求；血清白蛋白>30g/L，体重稳定无明显下降，评3分。4分（摄入良好）：患者每日正常进食，摄入完全满足身体需求，营养状态良好，体重稳定或上升，评4分。6.摩擦力和剪切力摩擦力是皮肤接触支撑面产生的相对作用力，剪切力是两层组织相邻表面间产生的相对移位，剪切力是导致深部压疮的核心危险因素，评分标准为：1分（高风险）：患者体位调整时存在持续中等或高强度摩擦力，日常卧床或坐位时身体持续下滑，需要医护人员协助拉拽才能调整体位；床单持续存在褶皱、不平整；坐轮椅时身体无法保持正确体位，持续存在剪切力，评1分。2分（中风险）：患者体位移动时皮肤与支撑面存在可感知的摩擦力，偶尔出现体位下滑，需要定期调整体位，存在间歇性剪切力，评2分。3分（无风险）：患者能够自主保持正确体位，不存在身体下滑，床单平整无褶皱，无明显持续摩擦力和剪切力，评3分。本维度最高分值为3分，不可评为4分，为临床使用中最常见的错误点，需特别注意。风险分层标准评估完成后，根据总分进行风险分层，目前国内临床通用的风险分层及对应压疮发生概率为：总分≥19分为无压疮风险，发生概率<2%；总分为15~18分为低度风险，发生概率为5%~10%；总分为12~14分为中度风险，发生概率为20%~30%；总分为10~11分为高度风险，发生概率为40%~50%；总分≤9分为极高风险，发生概率>70%。规范评估时机需严格遵循以下评估频率要求：1.首次评估：所有新入院患者、新入养老机构患者，需在入院2小时内完成首次Braden压疮风险评估；居家照护患者在建立照护计划时完成首次评估。2.常规评估：无风险患者每2周评估1次，低度风险患者每周评估1次，中度风险患者每周评估2~3次，高度风险患者至少每日评估1次，极高风险患者至少每日评估2次。3.即时评估：患者发生病情变化（如意识改变、体位制动、出现水肿、大小便失禁、使用血管活性药物、大手术术后）、更换护理级别、转科、出院前都需即时完成评估；居家患者照护者发现皮肤红斑、破溃等异常时随时评估。4.手术患者专项要求：术前12小时内完成术前评估，术后返回病房即刻完成首次术后评估，之后每日评估1次直至患者能够自主下床活动；手术时间超过2小时的手术、俯卧位手术、脊柱手术、骨科大手术患者，需连续评估3天。对应分层的干预方案根据不同风险分层，需采取对应等级的预防干预措施，具体如下：1.无风险人群（≥19分）：实施常规压疮预防护理，保持皮肤清洁干燥，指导患者自主活动，维持均衡营养，无需特殊减压干预。2.低度风险人群（15~18分）：在常规护理基础上，每日检查一次骨隆突处皮肤（骶尾部、足跟、枕部、肩胛、髂骨、股骨大转子等），保持床单平整无褶皱，指导患者每2小时自主变换体位一次，维持充足营养摄入，向患者及家属讲解压疮预防常识。3.中度风险人群（12~14分）：在上述措施基础上，骨隆突处预防性粘贴泡沫减压敷料，使用普通静态减压床垫，建立翻身卡，由照护者协助每2小时变换体位一次，避免局部持续受压，告知患者及家属压疮风险，签署风险知情告知书，若存在皮肤潮湿及时使用皮肤保护剂。4.高度风险人群（10~11分）：在上述措施基础上，更换为高性能交替压力减压床垫，每1~2小时协助变换体位一次，所有骨隆突处均给予预防性减压保护，严格限制半坐卧位角度不超过30°，每次半坐卧位时间不超过30分钟，避免持续剪切力，每日早晚各检查一次全身皮肤，大小便失禁患者使用吸收性尿套或造口袋，避免皮肤持续接触排泄物，营养支持目标为每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg体重，必要请营养科会诊调整营养方案。5.极高风险人群（≤9分）：在上述措施基础上，动态监测皮肤状态，必要时使用悬浮式减压床，严格床头交接班，明确记录各受压部位皮肤状态，由伤口造口专科护士进行会诊，制定个体化预防方案，营养支持目标为每日蛋白质摄入量1.5~2.0g/kg体重，必要时给予肠内或肠外营养支持，若出现皮肤红斑及时处理，避免进展为压疮。结果记录与质量控制要求每次评估完成后，需准确记录评估时间、评估人、各维度得分、总分、风险分层，同时记录已经采取的干预措施；高风险及极高风险患者需在床头标识处标注压疮高风险提示，床头交接时需重点交接风险等级、受压部位皮肤情况、减压措施落实情况；电子病历系统需设置评估提醒，对超期未评估的高风险患者自动弹窗提醒，避免遗漏评估。为保障评估结果的准确性，需落实质量控制要求：所有使用本量表的医护人员、照护人员需接受规范化培训，掌握各维度判断标准，考核合格后方可独立开展评估；科室每月抽取不少于10份压疮风险评估病例进行复核，若评估结果与复核结果偏差≥2分，需对评估人进行重新培训；评估时尽量结合客观指标判断，避免主观经验判断，如营养维度优先结合血清白蛋白、体重变化结果，感知能力结合神经系统检查结果，保障评估结果准确。特殊人群的使用调整针对不同特殊人群，使用本量表时需做适当调整，保障风险评估准确：1.ICU重症患者：重症患者多存在镇静、制动、低蛋白血症、血流动力学不稳定等高危因素，本量表对重症患者的风险容易低估，因此建议将高危截断值调整为≤15分，即总分≤15分即列为高风险管理，营养维度需优先结合血清白蛋白、每日能量摄入结果判断，不能仅参考经口进食量。2.80岁以上高龄老年患者：高龄患者多存在不同程度的感觉减退、活动能力下降，隐性衰弱比例高，因此评估时避免高估患者的活动能力和感知能力，若患者存在日常活动耐力下降，即使能够自主翻身，也可适当调低1个分值，避免低估风险。3.脊髓损伤患者：根据感觉丧失平面范围判断感知能力得分，完全性脊髓损伤损伤平面以下感觉完全丧失评1分，不完全性脊髓损伤大部分感觉丧失评2分，小部分感觉丧失评3分，感觉完全正常评4分。4.居家照护患者：若无实验室检查结果，营养维度仅结合进食量和近1个月体重变化判断，若照护者发现患者近1个月衣物宽松、体重明显下降，即使患者进食量尚可，也评营养不足。5.手术患者：手术时间超过3小时的患者，即使术后评分在中低风险范围，也需列为高风险管理，术前受压部位预防性使用泡沫敷料，术后连续3天评估受压皮肤。常见使用误区规避临床使用本量表中，常见的误区需重点规避：1.混淆活动能力与移动能力：部分坐轮椅患者无法自主在床上翻身，活动能力评2分，但移动能力仍需评1分或2分，不能错误评为3分或4分。2.低估摩擦力和剪切力风险：部分患者虽然能够自主保持体位，但长期半坐卧位身体持续下滑，或床单不平、引流管压迫，均会产生持续剪切力，需根据实际情况评1分或2分，不能直接评3分。3.错误给摩擦力和剪切力打4分：本量表原版设计中摩擦力和剪切力最高分值为3分，错误打分会导致总分虚高，风险低估，需严格规避。4.仅入院评估一次，后续不动态评估：压疮风险是动态变化的，患者病情变化后风险会明显升高，因此必须遵循评估频率要求，动态调整风险等级和干预措施，不能一次评估终身有效。5.营养维度判断片面：仅参考进食量，不参考体重变化和血清白蛋白结果，部分患者进食量不少，但存在吸收障碍，白蛋白低、体重下降