基层居民健康档案管理指南 2023版

汇报人:XXXX2026.04.22基层居民健康档案管理指南2023版CONTENTS目录01

国家基本公共卫生服务项目概述02

居民健康档案基础知识03

居民健康档案的建立04

健康档案的内容规范CONTENTS目录05

健康档案的管理与维护06

健康档案的使用与服务07

质量控制与安全保障08

工作指标与保障措施国家基本公共卫生服务项目概述01项目背景与政策依据国家医改战略部署2023年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出"促进城乡居民逐渐享有均等化的基本公共卫生服务"，将居民健康档案管理列为重要内容。专项实施方案要求国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2023年)》提出，从2023年开始在全国统一建立居民健康档案，为老年人、婴幼儿、孕产妇及慢性病患者等重点人群提供规范管理服务。国家规范制度保障2023年10月，卫生部在综合各地经验基础上颁布《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》，其中《城乡居民健康档案管理服务规范》作为九项国家基本公共卫生服务项目之一，为档案管理提供统一标准。多部门协同推进机制卫生部、财政部、人口计生委联合印发《关于促进基本公共卫生服务逐渐均等化的意见（卫妇社发〔2023〕70号）》，明确健康档案管理由基层医疗卫生机构具体实施，各级卫生计生行政部门负责监督与管理。项目目标与覆盖范围项目核心目标提高居民健康水平，减少医疗负担，促进卫生事业发展，实现基本公共卫生服务均等化。覆盖地域范围全国范围内，包括城市和农村地区，确保城乡居民均能享有基本公共卫生服务。重点服务对象0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、艾滋病患者等人群。服务对象定义辖区内常住居民，指居住半年以上的户籍及非户籍居民；不包括户籍在本辖区但不居住本辖区的居民。实施主体与服务方式

核心实施主体乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。

主要服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、艾滋病患者等重点人群为服务重点。

多元化服务方式主动上门服务，通过入户调查、家庭访视等方式为居民建立和更新健康档案；电话、短信、网络等远程服务，用于健康咨询、随访提醒和信息告知；结合疾病筛查、健康体检、健康教育等公共卫生服务活动集中建档；在居民到基层医疗卫生机构就诊时，同步采集和更新健康档案信息。居民健康档案基础知识02健康档案定义与核心要素居民健康档案的定义居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是以个人健康为核心，动态测量和搜集生命全过程的多种健康有关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库，是基层卫生服务工作中搜集、统计城乡居民健康信息的主要工具，也是卫生保健服务中不可缺乏的工具。健康档案的四个核心要素健康档案具有四个核心要素，分别是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素以及信息多渠道动态收集，这些要素共同构成了健康档案的基础。健康档案的本质属性健康档案是居民健康管理（健康增进、疾病防治、健康保护）过程的规范、科学统计，它是一个全面记录有关居民健康信息的资料库，是连续的、综合的、个体化的系统文件。健康档案的内容构成个人健康档案以个人健康为核心，记录从出生到死亡的健康状况发展变化及接受的各项卫生服务，包含基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验检查结果、转会诊记录等以问题为导向的记录，以及周期性健康检查、预防接种、儿童生长发育评价等以预防为导向的记录。家庭健康档案以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的健康基本情况、疾病动态、预防保健服务利用情况等资料信息，包括家庭基本资料、家系图、家庭主要问题目录、家庭评估资料等。社区健康档案以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析基础上做出社区卫生诊断。建立健康档案的目的与意义

01掌握居民健康基线数据系统记录居民从出生到死亡的健康状况及卫生服务信息，全面掌握社区居民健康现状、主要健康问题和流行病学特征，为精准健康管理奠定数据基础。

02支撑基层卫生服务开展为基层医疗卫生机构提供居民健康信息工具，便于开展便捷、有效和连续性卫生服务，提升工作效率与资源利用效率，满足居民综合性、个性化卫生服务需求。

03辅助公共卫生决策管理通过分析健康档案中的居民健康状况、危险因素及卫生需求，为卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，以及评价服务效果与效益提供科学依据。

04促进健康管理与疾病防控动态监测居民健康变化，筛选高危人群，针对性开展疾病管理和预防措施，如为老年人、慢性病患者等重点人群提供防治指导服务，实现疾病早发现、早干预。

05服务医学教学与科研工作完整、系统的健康档案记录是医学教育的重要资料，同时为流行病学研究、疾病谱分析、卫生政策效果评估等科研工作提供真实、连续的数据源。健康档案管理的基本原则自愿与引导相结合原则在尊重居民个人意愿的基础上，积极引导辖区内常住居民建立健康档案，特别是针对重点人群，按相关管理要求规范建档。真实性与科学性原则确保采集的健康信息真实可靠，记录内容符合医学规范，图表、文字描述及单位使用等符合相关规定，保证资料的可交流性与法律效应。完整性与连续性原则健康档案应包含个人、家庭和社区三个部分，记录内容需完整反映病情、就医背景、变化及处理计划等，并以问题为导向实现资料的动态累加。重点人群优先原则以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、艾滋病患者等重点人群为优先服务对象，保障其健康档案的建立与管理质量。安全保密原则严格遵守保密规定，采取有效措施保障居民个人隐私及健康信息安全，电子健康档案需注重数据存储、传输和使用过程中的安全防护。居民健康档案的建立03核心服务对象界定辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，实现基本公共卫生服务均等化覆盖。重点管理人群分类以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、艾滋病患者等为重点服务人群。建档范围排除情形户籍在本辖区但不实际居住的居民不属于建档对象；长期外出或外地上学工作者应标注为失访或迁出。服务对象与建档范围重点管理人群界定

0～6岁儿童指辖区内0至6周岁的儿童，是生长发育监测和预防接种的重点对象，需按照《0～36个月儿童健康管理服务规范》等提供健康管理服务。

孕产妇包括辖区内的育龄期、妊娠期及产后妇女，需进行产前检查、产后访视等孕产妇健康管理服务，保障母婴健康。

老年人以65岁及以上老年人为重点，需定期开展健康体检、健康评估及健康指导，预防和管理老年常见病、慢性病。

慢性病患者主要包括高血压、2型糖尿病患者等，需进行定期随访、用药指导和健康监测，控制病情进展，降低并发症风险。

严重精神障碍患者指诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者，需提供随访管理、康复指导等服务，促进患者社会功能恢复，预防不良事件发生。

肺结核患者包括辖区内确诊的肺结核患者，需按照相关规范进行治疗管理、随访督导，确保规范用药，提高治愈率，防止疾病传播。多元化信息采集方式门诊就诊采集居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，由医务人员负责采集其健康信息并建立健康档案，同时发放居民健康档案信息卡。入户服务采集基层医疗卫生机构组织医务人员通过入户调查、家庭访视等方式，主动为辖区内常住居民采集健康信息，建立健康档案，重点覆盖老年人、孕产妇等重点人群。疾病筛查与健康体检采集通过开展疾病筛查（如高血压、糖尿病筛查）、周期性健康体检（如老年人年度体检、儿童生长发育监测）等活动，收集居民健康数据，完善健康档案内容。其他医疗卫生服务采集预防接种、传染病报告和处理、健康教育等医疗卫生服务过程中产生的健康信息，均需及时汇总、更新至居民健康档案，确保信息的连续性和完整性。确定建档对象辖区内居住半年以上的常住居民，包括户籍及非户籍居民。重点人群为0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等。信息采集途径通过门诊就诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、健康宣传教育等多种方式收集居民健康信息。档案建立步骤1.医务人员负责填写健康档案封面、个人基本信息表及相关记录表单；2.发放居民健康档案信息卡，电子建档地区逐步发放居民健康卡；3.纸质档案装入档案袋统一存放，电子档案按标准规范上传至区域人口健康卫生信息平台。档案填写要求内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。个人基本信息表需本人或家属核实确认后签字，重点人群健康管理记录按专项服务规范要求填写。建档流程与操作规范档案编码规则与标识管理

17位统一编码规则采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，结合村(居)委会单位及居民个人序号编制，确保档案唯一标识。

行政区划代码标准县及县以上行政区划使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260)，乡镇(街道)级按照《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制。

村居分类编码规则村(居)民委员会编码中，001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织，便于档案分类管理。

身份识别码应用将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在区域信息平台上实现跨机构、跨地域健康信息共享奠定基础。健康档案的内容规范04个人基本信息表填写要求信息真实性与更新规范

个人信息变动时，应在原条目处修改并注明时间或重新填写，重新填写需注明修改、更换时间，记录于个人基本信息核实更新登记表。关键信息填写要点

血型（ABO及Rh血型）为核实档案真实性的重要指标，不了解血型的居民应进行血型检测；医疗费用支付方式需填写相应保险卡号，贫困救济对象也应详细填写卡号。家庭情况与联系方式

家庭人口数和家庭构造以户口本为准，家庭构造按代际层次填写（如"2＋2＋2"）；联络人姓名须填写与建档对象关系紧密的亲友姓名及电话，不得填写乡医等服务提供者信息。确认与签字要求

个人基本信息表填写完毕后，本人或家属需核实确认并签字，注明时间；健康体检表成果反馈栏需由居民或家属签字确认，反馈人员同时签字并注明时间。健康体检表内容与标准

基础信息模块包含个人基本信息（姓名、性别、出生日期等）、联系方式、医疗费用支付方式等，需与个人基本信息表内容保持一致，确保档案连贯性。

健康状况评估模块涵盖现存主要健康问题（如高血压、糖尿病等慢性病）、过敏史、家族遗传病史等，新发疾病需同步更新至个人基本信息表既往史栏目。

体格检查标准包括身高、体重、腰围、血压等测量项，血压首诊需测量双上臂，后续测量较高读数一侧；BMI计算标准为体重(kg)/身高(m)²，用于评估超重/肥胖情况。

辅助检查项目根据重点人群分类确定免费项目，如老年人含10项去*项目，糖尿病患者含2项去*项目；检验结果需记录有临床意义的异常值，如血糖偏高、血脂异常等。

健康指导与反馈要求针对体检结果提供个性化健康指导，如减体重目标值、饮食运动建议；需由居民或家属签字确认体检结果反馈，记录反馈时间及人员信息，强化责任追溯。重点人群健康管理记录规范

0～6岁儿童健康管理记录包括新生儿家庭访视记录表、儿童健康检查记录表等，需记录生长发育监测、预防接种、辅食添加指导等内容，每次服务后及时更新。

孕产妇健康管理记录涵盖产前检查、孕期保健指导、产后访视等记录，详细记录孕周、体重、血压、胎儿发育情况及分娩信息，确保孕期全程动态管理。

老年人健康管理记录包含年度健康体检表、生活方式评估、慢性病筛查结果等，重点记录血压、血糖、认知功能等指标，提供个性化健康指导和干预建议。

慢性病患者健康管理记录针对高血压、2型糖尿病等患者，需填写随访服务记录表，记录血压/血糖控制情况、用药依从性、生活方式干预效果及并发症筛查结果。

严重精神障碍与肺结核患者管理记录严重精神障碍患者记录包括病情稳定评估、服药情况及随访干预；肺结核患者记录治疗方案、痰检结果、服药督导情况，确保规范治疗与康复。其他医疗卫生服务记录要求

接诊记录规范采用SOAP格式记录，包括就诊者主观资料（主诉、症状、病史等）、客观资料（体检结果、实验室检查等）、健康问题评估（诊断、鉴别诊断、预后等）及处理计划（治疗、健康教育等），确保每次门诊服务内容详细完整。

会诊记录规范详细记录请求会诊的原因、目的、会诊医生意见及后续处理方案，明确会诊双方责任，相关记录需粘贴留存归档，服务对象可按需获取副本。

双向转诊单填写要求包含转诊原因、初步诊断、已行检查与治疗、转诊目的地、联系方式等关键信息，确保转诊过程顺畅，信息传递准确，电子健康档案地区应实现转诊信息系统互联。

记录内容基本要求记录内容需齐全完整、真实准确、书写规范，基础信息无缺失，各类检查报告单据等相关记录应粘贴归档，电子健康档案需按国家统一数据标准与规范记录，保证信息连续性与共享性。健康档案的管理与维护05档案保管与存储要求

档案保管主体与职责原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室负责保管，需指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，确保档案完整、安全。

档案保管设施与环境要求应具备必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案。

纸质档案存储方式将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关登记表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。

电子档案存储与维护有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案，数据存放在电子健康档案数据中心，应有专（兼）职人员维护，保障信息系统的数据安全。档案更新与动态维护流程日常复诊信息更新接诊医生需填写接诊记录，补充或更新个人健康档案中的长期性和暂时性健康问题目录，接诊完毕后汇总归档。重点人群随访更新责任医生对0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等重点人群，填写随访表并更新健康问题目录，确保信息连续性。年度健康体检更新接诊医生或责任医生根据年度健康体检表内容，为居民进行检查并填写新一年度健康管理年检表，同步更新健康问题目录。入户服务信息补充入户服务的医护人员调取相应服务对象的个人健康档案，根据服务情况补充或更新档案信息，服务结束后及时归档。档案终止的主要情形居民健康档案终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录具体日期。对于迁出辖区的，还应记录迁往地点的基本情况及档案交接记录。档案保存要求纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，由居民死亡或失访前管理其健康档案的单位参照现有病历保存年限和方式负责保存。档案交接规范当居民因迁出等原因需转移健康档案时，原管理单位应与接收单位办理档案交接手续，确保档案信息完整、准确传递，保障服务连续性。档案终止与交接管理电子健康档案系统维护

专兼职维护人员配置电子健康档案应有专（兼）职人员维护，负责系统的日常运行、数据管理和技术支持，确保系统稳定。

数据安全保障措施采取加密技术保障信息传输安全，采用可靠存储设备并定期备份数据，防止信息泄露、丢失和滥用。

系统互联互通要求遵循国家统一数据标准与规范，与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现跨机构、跨地域就医信息共享。

动态信息整合机制保证居民接受医疗服务的信息能汇总到电子健康档案中，对患有多种疾病的居民，其随访服务记录表通过系统实现信息整合，避免重复录入。健康档案的使用与服务06档案调用与查阅规范调用主体与权限基层医疗卫生机构医务人员在提供医疗卫生服务时可调用居民健康档案；其他机构需经居民授权或符合相关规定方可查阅，确保档案使用权限明确。调用流程与凭证已建档居民复诊时应出示居民健康档案信息卡或居民健康卡，由导诊人员调取档案交接诊医生；入户服务时，医护人员需携带相关证明调取对应档案。查阅记录与追溯档案查阅需记录查阅人员、时间、目的及内容，电子档案系统应具备操作日志功能，纸质档案查阅需登记，确保查阅行为可追溯，保障档案使用规范。信息安全与保密查阅过程中严格遵守保密原则，不得泄露居民个人隐私信息。电子档案需采取加密技术，纸质档案专人保管，防止信息泄露、丢失或滥用。健康档案的共享机制01共享范围与对象在符合法律法规和保护个人隐私的前提下，健康档案可共享给相关医疗机构和公共卫生机构，实现跨机构、跨地域的信息互通。02共享原则与规范遵循自愿授权、安全保密原则，明确信息共享的条件和流程，确保居民个人隐私不被泄露，保障数据使用的合法性和规范性。03共享技术与平台依托区域人口健康卫生信息平台，采用统一数据标准与规范，实现电子健康档案数据的规范上传和互联互通，支持跨系统信息共享。04共享应用与效益通过健康档案共享，提高医疗服务效率，优化资源配置，为居民提供更精准的健康服务，促进公共卫生服务均等化水平提升。基于健康档案的健康服务应用个人健康管理服务居民可随时查阅个人健康档案，了解自身健康状况及就医记录，通过健康档案记录的生活方式、疾病史等信息实现个性化健康管理，提升自我健康意识与管理能力。重点人群精准健康干预针对0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等重点人群，依据健康档案记录的健康管理信息，提供定期随访、健康体检、疾病防治指导等精准化健康服务，如为高血压患者制定个性化降压方案。医疗服务效率提升医生通过健康档案快速掌握患者病史、体检结果等信息，为精准诊断和治疗提供依据，减少重复检查，优化就医流程，提高医疗服务效率和质量。公共卫生决策支持通过对健康档案数据的分析，了解辖区居民健康状况、主要健康问题及流行病学特征，为卫生管理机构制定区域卫生规划、公共卫生政策和干预措施提供科学依据。居民健康档案信息卡使用说明

01信息卡基本功能居民健康档案信息卡是居民在基层医疗卫生机构接受服务时，用于身份识别、调取健康档案的凭证，记录建档对象基本信息及责任医生联系方式。

02信息卡申领与发放居民首次建立健康档案时，由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）填写并发放；已建立电子健康档案的地区，逐步用居民健康卡替代信息卡。

03就诊使用流程居民到基层医疗卫生机构复诊时，应出示信息卡，导诊人员据此调取健康档案交接诊医生；接诊后由医生补充更新档案信息并归档。

04信息卡保管要求居民应妥善保管信息卡，如有遗失或信息变更需及时到建档机构申请补办或更新；信息卡内容包括姓名、性别、档案编号、联系电话及家庭医生团队信息。质量控制与安全保障07档案信息质量审核标准

真实性审核标准确保档案资料真实反映居民健康状况，所有数据需经居民或家属核实确认并签字，如个人基本信息表填写完毕后本人或家眷签字确认，保证资料的医学效应与法律效应。

完整性审核标准档案内容需齐全完整，涵盖个人、家庭和社区三个部分，记录应反映病情、就医背景、病情变化等，从生物、心理、社会三个层次记录，重点人群需包含相应健康管理记录。

准确性审核标准信息记录需规范准确，图表、文字描述、单位使用等符合规定，如血压测量读数要求（水银柱血压计读数为偶数），血型等关键指标需准确无误，必要时进行检测确认。

连续性审核标准以问题为导向记录，保证资料连续性，每次患病资料可累加，重点管理人群随访记录、年度复诊等信息需及时补充更新，确保健康问题目录动态调整。个人隐私与信息安全保护

隐私保护基本原则健康档案管理需遵循自愿与引导相结合原则，在使用过程中严格保护服务对象个人隐私，建立电子健康档案的地区要特别注意信息系统的数据安全。

信息保密管理规范采取必要措施确保居民健康档案信息安全，指定专（兼）职人员负责档案管理，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管档案，防止信息泄露和滥用。

电子档案安全保障电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中遵循国家统一数据标准与规范，采用加密技术保证传输安全，定期备份数据确保存储安全，对信息使用进行严格管理。

信息使用权限控制在符合法律法规和保护居民隐私的前提下合理利用健康档案信息，明确各级医疗卫生机构及人员的信息使用权限，居民可授权他人代为查询自己的健康档案，确保信息使用合规可控。健康档案完整性指标评估档案中个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录等核心内容的完整率，要求关键项目无缺失，确保档案信息全面反映居民健康状况。健康档案准确性指标考核档案信息与居民实际健康情况的符合程度，包括数据录入准确性、逻辑一致性，如血型、病史等重要信息需真实可靠，避免错误记录影响服务质量。健康档案使用率指标统计1年内有动