（2025）APSN临床实践指南：糖尿病肾病（更新版）解读

2025APSN临床实践指南：糖尿病肾病（更新版）解读2025年亚太肾脏病学会（APSN）发布更新版糖尿病肾病（DKD）临床实践指南，针对亚太地区人群流行病学特征、疾病发病特点，结合近年新增本土循证医学证据，对2018版指南内容进行全面升级，更贴合亚太地区DKD临床防治实际需求，本文对核心更新内容与临床指导价值进行解读。一、指南更新背景亚太地区是全球糖尿病患病率最高的区域，糖尿病肾病作为糖尿病最常见的微血管并发症，目前已经成为亚太地区慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的首要病因。相较于欧美人群，亚太2型糖尿病患者存在DKD发病年龄更早、疾病进展更快、合并代谢异常比例更高的特点，既往基于欧美人群的循证指南存在外推性局限，难以满足亚太地区DKD防治需求。2025版APSN指南整合了近7年亚太本土完成的12项大样本多中心循证研究结果，对DKD筛查、诊断、分层管理、治疗目标等多个核心环节进行更新，旨在优化亚太人群DKD防治策略，降低ESRD与心脑血管不良事件的发生风险。二、核心更新要点解读1.危险因素分层与早筛策略更新2025版指南首次提出**亚太人群DKD个体化风险分层模型**，在传统年龄、糖尿病病程、血压、血糖基础上，新增体重指数（BMI）、空腹甘油三酯、亚裔易感基因型三个亚太特异性危险因素，将DKD患病风险划分为低危、中危、高危、极高危四层，并针对不同风险层级明确了筛查频率：低危人群每年1次尿常规+尿白蛋白肌酐比值（UACR）筛查，中危人群每半年1次，高危人群每3个月1次，极高危人群需同时联合估算肾小球滤过率（eGFR）检测，弥补了既往仅靠糖尿病病程分层的不足，提升了风险预估的准确性。同时指南将DKD筛查启动时间提前，推荐2型糖尿病患者确诊时立即启动DKD筛查，1型糖尿病患者确诊后3年启动筛查，更符合亚太人群DKD早发的临床特点。2.诊断标准的适应性调整针对亚太人群白蛋白尿基线水平整体偏低、早期DKD多表现为轻度白蛋白尿的特点，2025版指南下调了DKD白蛋白尿诊断切点，将UACR异常切点从既往的30mg/g下调至20mg/g，显著提升了早期DKD诊断的灵敏度。同时指南明确指出，对于eGFR下降但UACR持续正常的糖尿病患者，需优先排除非糖尿病肾病（NDD），推荐结合肾脏超声、糖尿病视网膜病变、糖尿病病程进行鉴别，对于疑似NDD的患者尽早启动肾活检检查，这一调整有效减少了亚太人群早期DKD的漏诊率，也提升了鉴别诊断的规范性。3.血糖管理目标与用药方案更新2025版指南根据DKD分期、患者年龄、合并症情况，制定了更精细化的个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标：对于年轻、无严重并发症的早期DKD患者，HbA1c控制目标为<6.5%；对于病程较长、合并心血管疾病的中晚期DKD患者，放宽至7.0%-7.5%；对于高龄、预期生存期不足5年的患者，进一步放宽至<8.5%，兼顾了降糖获益与低血糖风险的平衡。在药物选择方面，指南强力推荐**GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）与SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）作为DKD患者的一线降糖用药**，明确指出无论HbA1c是否达标，只要无禁忌证均应尽早启用，同时突破了既往用药的eGFR限制，明确SGLT2i在eGFR低至15ml/min/1.73m²时仍可根据具体药物减量使用，这一推荐是基于多项亚太本土研究证实，SGLT2i在晚期DKD患者中仍具有明确的心肾获益。对于无法使用GLP-1RA与SGLT2i的患者，推荐优先选择二甲双胍，根据eGFR水平调整剂量，不推荐磺脲类药物作为一线用药，最大程度降低低血糖风险。4.血压与血脂管理目标升级血压管理方面，2025版指南将合并DKD的糖尿病患者血压控制目标调整为<130/80mmHg，对于年龄≥80岁的高龄患者放宽至<140/90mmHg，推荐RAS阻断剂作为合并白蛋白尿DKD患者的一线降压用药，明确RAS阻断剂联合SGLT2i是DKD降压肾保护的标准组合，不推荐常规联合使用ACEI和ARB，避免高钾血症与急性肾损伤风险。血脂管理方面，推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.8mmol/L，对于合并心血管疾病的极高危DKD患者，目标进一步下调至<1.4mmol/L，推荐他汀类作为基础用药，达标不佳者联合依折麦布或PCSK9抑制剂，明确了血脂达标对延缓DKD进展、降低心血管事件风险的独立价值。5.生活方式干预的具体化推荐相较于旧版指南的原则性推荐，2025版对生活方式干预给出了可落地的具体标准：推荐DKD患者每日钠摄入量控制在<2000mg（即食盐5g以内），蛋白质摄入推荐每日0.8-1.0g/kg标准体重，避免过度低蛋白饮食导致的营养不良，对于已经进入透析阶段的DKD患者，蛋白质摄入量提升至1.2-1.4g/kg标准体重，纠正了既往DKD患者过度限蛋白的误区；运动方面推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，避免久坐，针对BMI≥25kg/m²的患者推荐3-6个月内减重5%-10%，可显著延缓DKD进展，这些具体化推荐更便于临床医师指导患者执行。三、指南更新的临床实践意义2025版APSN糖尿病肾病指南是首个完全基于亚太本土循证证据更新的DKD临床指南，充分考虑了亚裔人群的遗传特征、疾病特点与诊疗现状，对DKD全流程管理进行了优化调整，早筛切点下调、个体化分层模型建立、GLP-1RA和SG