（2025）ASTCT指南：造血细胞移植和细胞治疗受者巨细胞病毒的管理（更新版）解读

2025ASTCT指南：造血细胞移植和细胞治疗受者巨细胞病毒的管理（更新版）解读一、指南更新背景巨细胞病毒（CMV）感染是造血细胞移植（HCT）和细胞治疗后最常见的病毒相关并发症，可显著升高受者的非复发死亡率，延长住院时间，影响长期生存。美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）上一版CMV管理指南发布于2019年，近年来随着新型抗病毒药物上市、细胞治疗技术快速普及、大量真实世界研究数据公布，原有指南推荐已经无法满足临床需求，因此2025年ASTCT发布更新版指南，将管理范围从传统造血细胞移植拓展至所有类型细胞治疗，对危险分层、监测、预防、治疗全流程推荐进行了更新优化，对全球临床实践具备重要指导价值。二、核心更新要点1.危险分层体系更新旧版指南仅针对造血细胞移植受者进行分层，2025版指南首次将自体CAR-T、异体CAR-T、基因编辑细胞治疗等新型细胞治疗受者纳入分层体系，重新划分危险等级：极高危包括异基因HCT供者CMV阴性/受者阳性（D-R+）、接受T细胞去除预处理或脐带血移植、合并急性移植物抗宿主病（aGVHD）接受中高剂量激素治疗、异体CAR-TD-R+；高危包括CMV血清学阳性自体HCT、CMV血清学阳性自体CAR-T合并持续4周以上的III级淋巴细胞减少；低危包括异基因HCT供者阳性/受者阳性、供者阳性/受者阴性，CMV血清学阴性自体细胞治疗受者。分层更新明确了不同人群的管理强度，避免了对低危人群的过度监测和干预，也提高了对高危人群的防控重视程度。2.监测策略优化2025版指南优先推荐血浆CMVDNA定量检测作为CMV激活监测的首选手段，相较于旧版同时推荐的pp65抗原血症检测，CMVDNA定量灵敏度更高、重复性更好，更适合早期发现低载量病毒激活。针对不同分层人群调整监测频率：极高危人群在移植/细胞回输后前12周每周监测1次，12~24周每2周监测1次，若持续维持免疫抑制治疗则延长监测频率至移植后1年；高危人群前12周每2周监测1次，24周后每月1次至回输后6个月；低危人群可每4周监测1次至移植后6个月。针对CAR-T治疗受者，指南明确提出由于CAR-T回输后存在较长时间的B细胞和T细胞免疫抑制，即使是自体CAR-T，CMV血清学阳性受者的晚期激活风险仍高于普通自体造血移植，因此需将监测时间从旧版推荐的移植后3个月延长至回输后6个月，合并持续淋巴细胞减少者需进一步延长监测时间。3.预防性干预更新旧版指南对抢先治疗和普遍预防的适用人群划分模糊，2025版指南明确：所有高危及极高危人群均可选择抢先治疗或普遍预防策略，其中极高危人群优先推荐普遍预防，以降低早期CMV激活相关并发症风险。药物选择方面，指南推荐来特莫韦作为普遍预防的首选药物，旧版推荐预防疗程为移植后100天，新版指南提出对于脐带血移植、T细胞去除移植、合并GVHD接受免疫抑制的极高危人群，可将预防疗程延长至移植后180天，显著降低晚期CMV激活风险。对于抢先治疗策略，指南推荐当血浆CMVDNA载量超过100~1000拷贝/mL时立即启动干预，无需等待病毒载量持续升高，从而更早控制病毒激活。针对细胞治疗人群，指南首次推荐：异体CAR-TD-R+受者常规接受预防，CMV血清学阳性自体CAR-T合并持续淋巴细胞减少者优先选择抢先干预策略。4.活动性感染与疾病治疗更新一线治疗方案仍保留更昔洛韦或膦甲酸钠作为首选，但针对二线治疗的推荐更新幅度较大：对于更昔洛韦/膦甲酸钠耐药、不耐受（如骨髓抑制、肾毒性）的难治性CMV感染，2025版指南将马立巴韦列为首选二线用药，推荐等级高于布林西多福韦，主要基于马立巴韦的毒性更低，无骨髓抑制和肾毒性，适合移植后合并血细胞减少或肾功能损伤的受者。针对CMV终末期疾病（如CMV肺炎、CMV肠炎），指南明确不推荐常规经验性使用静脉免疫球蛋白（IVIG），仅推荐合并低丙种球蛋白血症（IgG<400mg/dL）的CMV疾病受者补充IVIG，避免了不必要的药物浪费和不良反应。此外，指南将CMV特异性细胞毒性T细胞（CMV-CTL）治疗的推荐等级从可选项提升至二级推荐，推荐对于规范抗病毒治疗2周以上病毒载量仍无下降、持续进展的难治性复发性CMV感染，尽早使用CMV-CTL治疗，无论供体来源还是第三方来源的CMV-CTL均具备较好的疗效和安全性。三、对国内临床实践的启示近年来国内造血细胞移植和细胞治疗产业快速发展，每年完成移植和CAR-T治疗的病例数持续增长，2025ASTCT指南的更新对国内临床有多重借鉴意义：首先，需建立覆盖所有造血移植和细胞治疗受者的CMV分层管理体系，改变目前仅重视异基因移植、忽视自体细胞治疗CMV管理的现状，对于CMV血清学阳性的自体CAR-T受者，需按风险分层落实监测方案，早期发现病毒激活。其次，新型抗病毒药物已经在国内陆续上市，临床可根据指南推荐优先选择来特莫韦用于高危人群预防、马立巴韦用于耐药CMV感染治疗，相较于传统的更昔洛韦和膦甲酸钠，新型药物的毒性更低，可显著减少治疗相关不良反应，提高患者耐受性。最后，个体化分层管理可优化医疗资源配置，低危人群可适当降低监测频率，减少不必要的检测和干预，降低患者医疗负担。四、尚存争议与待解决问题2025版指南虽然完成了系统性更新，但仍存在部分待解决的问题：一是对于移植后1年以上仍维持长期低剂量免疫抑制的受者，CMV晚期激活的防