2026护理文书书写规范试题及答案

2026护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据护理文书书写规范，住院病历书写应当使用（）。A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔或黑色墨水笔C.铅笔D.圆珠笔2.护理记录单应当在患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.24小时3.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.4B.6C.8D.124.体温单上，物理降温后30分钟测量的体温，以（）表示。A.红圈“○”B.红叉“×”C.蓝点“●”D.蓝叉“×”5.医嘱单中，临时医嘱的有效时间为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医生指定时间内6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.3B.6C.8D.127.护理文书书写过程中出现错字时，应当用（）在错字上划双线。A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.同色双横线8.入院时间是指患者到达病区，（）的时间。A.办理入院手续B.医生开具医嘱C.护士接收患者D.患者进入病房9.体温单中，大便次数记录，若患者未解大便，记录符号为（）。A.0B./C.※D.E10.长期医嘱有效时间超过（）小时。A.12B.24C.48D.7211.电子病历系统应当设置（）功能，防止非授权人员访问。A.自动备份B.身份认证C.语音录入D.智能纠错12.护理记录应当体现（）原则，记录应当客观、真实、准确、及时、完整。A.动态B.静态C.主观D.片面13.下列关于医嘱“st”执行时间的描述，正确的是（）。A.立即执行，无需注明具体时间B.在30分钟内执行C.在15分钟内执行D.在1小时内执行14.手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及（）的记录。A.麻醉情况B.输血情况C.器械敷料清点情况D.生命体征15.出院护理记录应当在患者出院（）完成。A.前B.后C.当日D.前一日16.在体温单上，脉搏与体温重叠时，脉搏符号绘制在体温符号的（）。A.上方B.下方C.左侧D.右侧17.护理记录中，“PIO”格式中的“I”代表（）。A.评估B.措施C.评价D.诊断18.对患者进行压疮风险评估，首次评估应在入院（）小时内完成。A.2B.4C.8D.2419.医嘱需取消时，应当使用（）。A.红色墨水笔标注“取消”并签名B.涂改C.刮除D.撕毁20.住院病历首页中，主要诊断是指（）。A.住院时间最长的诊断B.花费医疗费用最多的诊断C.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.并发症21.护理文书的书写应当使用（）。A.通俗的方言B.规范的医学术语C.英文缩写D.随意简化的汉字22.下列哪项不属于护理文书的范围？（）A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.病理报告单23.输血护理记录中，开始输血的时间应精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需精确24.死亡时间记录应当以（）为准。A.家属发现时间B.医生宣布死亡时间C.护士记录时间D.心电图停止时间25.住院期间，若患者转科，其护理记录应（）。A.连续书写B.另起页书写C.在原页记录D.简略记录26.产妇分娩后，新生儿护理记录单由（）书写。A.医生B.助产士或护士C.家属D.月嫂27.疼痛评估记录中，VAS评分的分值范围是（）。A.0-5分B.0-10分C.1-10分D.0-100分28.护理查房记录应由（）书写。A.实习护士B.试用期护士C.注册护士D.护理员29.电子病历中，护士执行医嘱后，系统应自动生成（）。A.医生签名B.护士签名及执行时间C.患者签名D.无需签名30.关于重整医嘱，下列说法正确的是（）。A.仅在长期医嘱过多时进行B.仅在临时医嘱过多时进行C.在长期医嘱单或临时医嘱单项目过多或调整时进行D.每日必须进行二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题给出的四个选项中，有二项或二项以上是符合题目要求的）1.护理文书书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时2.体温单上需要记录的内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.大便次数C.出入量D.体重、身高3.下列情况需要在护理记录单上记录并交班的有（）。A.患者情绪突然变化B.患者请假外出C.常规输液治疗D.发生跌倒不良事件4.医嘱的种类包括（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱5.电子病历的优点包括（）。A.存储方便B.易于检索C.可以随意修改不留痕迹D.资源共享6.护理记录单记录的内容应包括（）。A.患者主诉B.护理措施C.患者反应D.护士的主观推测7.关于手术安全核查记录，正确的有（）。A.由麻醉医师主持B.由手术医师主持C.由手术护士主持D.三方共同核对8.下列哪些情况需要书写抢救记录？（）A.心肺复苏B.休克抢救C.呼吸衰竭救治D.常规术前准备9.护理文书书写中，严禁使用的行为有（）。A.伪造B.涂改C.补记D.剪贴10.出院护理记录应包括（）。A.出院时间B.出院方式C.患者出院时情况D.健康宣教内容11.压疮护理记录应包括（）。A.部位B.分期C.面积大小D.处理措施12.下列关于出入量记录的说法，正确的有（）。A.每班小结B.每日总结C.固体食物需估算含水量D.尿量可直接记录13.护理评估单的主要评估内容有（）。A.跌倒风险B.压疮风险C.自杀风险D.管道滑脱风险14.新生儿入院记录应包括（）。A.羊水情况B.Apgar评分C.出生体重D.喂养方式15.护理病历在医疗纠纷处理中的法律作用包括（）。A.举证依据B.判定责任C.无任何作用D.保护医务人员权益三、填空题（本大题共20空，每空1分，共20分）1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的________、________、________等技术资料。2.住院病历书写应当使用________，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.体温单的栏头包括姓名、科别、病室、床号、________、________及页码。4.脉搏短绌时，需同时记录________和________，并以斜线分隔，心率在下，脉搏在上。5.长期医嘱内容包括________、________、起始时间、医师签名。6.临时备用医嘱（SOS）仅在________内有效，过期未执行则失效。7.护理记录应当根据________、________、手术及特殊检查治疗等护理需要，随时记录。8.对急诊抢救患者，应在抢救结束后________小时内据实补记护理记录。9.手术清点记录包括________、________、手术器械敷料的清点核对情况。10.电子病历应当设置________和________，确保病历数据安全。11.入院评估单通常要求在患者入院后________小时内完成。12.疼痛评估量表中，0分表示________，10分表示________。13.每日出入量总结时间通常为________，记录格式为________。14.护理文书书写过程中出现错字时，应当用同色双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在________注明修改时间、________。四、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理记录必须由取得执业资格证书的护士书写。（）2.实习护士可以在带教老师指导下独立书写护理记录并签名。（）3.体温单上物理降温后的体温，可以用红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。（）4.医生开写口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行。（）5.护理记录中可以使用非标准的缩写，如“地米”代表地塞米松。（）6.患者出院后，护理病历随病案室保存，保存期限不得少于30年。（）7.电子病历系统应当记录操作人员的工号、操作时间、操作内容，以保证可追溯性。（）8.抢救记录可以补记，因此抢救过程中可以暂时不记录。（）9.医嘱“prn”属于长期医嘱，有效时间在24小时以上。（）10.护理记录应当重点记录患者的客观病情变化和护理措施，避免主观臆断。（）11.术前护理记录应记录术前准备完成情况、患者心理状态及健康教育情况。（）12.体重记录中，若患者无法测量，可记录为“卧床”。（）13.输血过程中，必须严密观察患者，并记录输血开始时间、结束时间及有无不良反应。（）14.护理文书中的签名可以使用盖章代替手写签名。（）15.转科护理记录应在患者转出前完成，内容包括转科原因、病情及交接情况。（）16.死亡护理记录应重点记录抢救经过、死亡时间及尸体料理情况。（）17.24小时出入量中，显性失水主要包括尿、粪、呕吐物、汗液等。（）18.医嘱单上，护士执行医嘱后，只需签写执行时间，无需签名。（）19.住院期间，患者请假回家，护士无需在护理记录中注明。（）20.护理文书的质量是评价护理质量的重要指标之一。（）五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）1.护理文书2.长期医嘱3.临时医嘱4.抢救记录5.电子病历六、简答题（本大题共5小题，每小题5分，共25分）1.简述护理文书书写的基本规范要求。2.简述体温单上各项生命体征的绘制要求。3.简述医嘱执行的注意事项。4.简述护理记录单应当记录的主要内容。5.简述电子病历修改的规范流程。七、案例分析/应用题（本大题共3小题，每小题40分，共120分）1.案例背景：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月20日10:00入院。入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。医嘱予以硝酸甘油泵入，心电监护，吸氧。10:30患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即予以除颤、心肺复苏等抢救。11:00患者恢复窦性心律，意识转清。问题：1(1)请根据上述情况，列出该患者入院时（10:00）应书写的护理记录要点。（10分）(2)请详细描述10:30至11:00的抢救记录书写规范及内容要点。（20分）(3)若抢救过程中医生口头下达“肾上腺素1mg静脉推注”医嘱，护士应如何处理并记录？（10分）2.案例背景：李某，女，30岁，剖宫产术后第一天。体温单记录如下：昨日术后体温波动在37.2℃-37.8℃之间。今日上午8:00测量体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。患者主诉切口疼痛，VAS评分5分。医嘱予以物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.5℃。伤口敷料干燥，宫底脐下2指，恶露色红、量中。问题：2(1)请在答题卡上模拟绘制该患者今日上午8:00至9:00的体温单（包含物理降温后的体温记录）。（15分）(2)请书写一份符合规范的术后第一次护理记录单（PIO格式）。（15分）(3)计算该患者若需要静脉输液，液体总量为1000ml，滴速设定为50滴/分，输液器滴系数为15滴/ml，请计算输液需要多少小时？（列出计算公式）。（10分）3.案例背景：王某，男，78岁，因脑出血入院，神志昏迷，留置导尿管，鼻饲饮食。夜班护士小张（注册护士）在巡视病房时发现患者尿液呈淡红色，量较少。小张立即通知医生，并遵医嘱进行了膀胱冲洗。次日晨交班时，小张未将此情况记录在护理记录单上，也未在床头卡上做特殊标记。接班护士小李接班后未严格核对，导致后续观察脱节。家属发现后投诉，引发医疗纠纷。问题：3(1)分析护士小张在护理文书书写及护理行为中存在的违规之处。（15分）(2)针对该患者情况，请列出一份完整的、符合规范的护理记录单内容（从发现尿液异常到处理完毕）。（15分）(3)结合《医疗事故处理条例》及相关规范，阐述护理文书在法律证据中的重要性及如何通过规范书写保护自身合法权益。（10分）参考答案及详细解析一、单项选择题1.B解析：根据规范，住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（黑色墨水笔），即蓝色或黑色。2.D解析：入院护理记录应在患者入院后24小时内完成。3.B解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。4.A解析：物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前温度相连。5.D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，通常在医生指定时间内执行一次。6.B解析：同第3题，抢救补记时限为6小时。7.D解析：书写过程中出现错字，应当用同色双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨。8.C解析：入院时间指护士接收患者的时间，而非办理手续时间。9.B解析：未解大便记为“0”；灌肠后大便1次记为“1/E”；灌肠后无大便记为“0/E”；人工肛门记为“※”。10.B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上。11.B解析：电子病历系统必须设置身份认证功能。12.A解析：护理记录应体现动态变化，随病情变化随时记录。13.C解析：“st”意为立即，通常要求在15分钟内执行。14.C解析：手术护理记录单重点是器械敷料的清点。15.A解析：出院护理记录应在患者出院前完成。16.B解析：脉搏与体温重叠时，脉搏符号绘制在体温符号下方。17.B解析：PIO格式中，P（Problem问题）、I（Intervention措施）、O（Outcome评价）。18.D解析：首次压疮风险评估应在入院24小时内完成。19.A解析：取消医嘱需用红笔标注“取消”并签名。20.C解析：主要诊断指对健康危害最大、花费资源最多、住院时间最长的诊断。21.B解析：必须使用规范的医学术语，通用的外文缩写可以使用，但禁止使用自编缩写。22.D解析：病理报告单属于辅助检查结果，不属于护理人员直接书写的护理文书范畴（虽然归入病历）。23.B解析：输血开始和结束时间均需精确到分钟。24.B解析：死亡时间以医生宣布死亡的时间为准。25.B解析：转科记录应另起页书写。26.B解析：新生儿护理记录由助产士或护士书写。27.B解析：VAS视觉模拟评分法范围为0-10分。28.C解析：护理查房记录必须由注册护士书写，实习护士不可独立签名。29.B解析：电子医嘱执行后，系统自动生成执行护士签名及执行时间。30.C解析：长期或临时医嘱项目过多或调整时需要重整医嘱。二、多项选择题1.ABCD解析：客观、真实、准确、及时、完整是护理文书书写的基本原则。2.ABCD解析：体温单包含生命体征、出入量、大便、体重、身高等基础信息。3.ABD解析：常规输液治疗若有特别情况需记录，但常规操作不一定每班都需详细交班，而A、B、D属于特殊情况必须记录交班。4.ABC解析：医嘱分为长期、临时、备用。口头医嘱是特殊情况下的执行方式，通常不作为一种常规“单据”类型，但在执行上属于特殊类别。此处选ABC最符合分类。5.ABD解析：电子病历优点多，但严禁随意修改不留痕迹，必须保留修改痕迹。6.ABC解析：记录内容包括患者主诉、护理措施、患者反应。严禁记录护士的主观推测。7.ABCD解析：手术安全核查由麻醉医师主持，手术医师、手术护士三方共同核对。8.ABC解析：凡是涉及抢救生命的操作都需记录，D为常规操作。9.ABD解析：严禁伪造、涂改、剪贴。补记是允许的（抢救后）。10.ABCD解析：出院记录应包含时间、方式、情况、宣教等。11.ABCD解析：部位、分期、面积、处理措施及效果是压疮记录要素。12.ABCD解析：出入量需每班小结、每日总结；固体食物需估算含水量；尿量直接记录。13.ABCD解析：各项风险评估（跌倒、压疮、自杀、管道）均需记录。14.ABCD解析：新生儿记录包含羊水、Apgar、体重、喂养等。15.ABD解析：护理病历是重要的举证依据，用于判定责任和保护医务人员。三、填空题1.文字；符号；图表2.蓝黑墨水或碳素墨水3.入院日期；住院号4.脉率；心率5.医嘱日期；医嘱内容6.12小时7.专科护理；病情变化8.69.手术日期；手术名称10.权限管理；修改痕迹11.2412.无痛；剧痛13.次日晨7时（或医院规定时间）；24h出入量14.右侧；修改人签名四、判断题1.√解析：必须由执业护士书写。2.×解析：实习护士书写后，必须由带教老师审阅并双签名（老师/学生）。3.√解析：物理降温体温绘制规范。4.√解析：口头医嘱执行流程要求复述确认。5.×解析：严禁使用非标准缩写。6.√解析：体温单等病历资料保存期限不得少于30年。7.√解析：电子病历需保证可追溯性。8.×解析：抢救过程中必须随时记录，不能只靠事后补记。9.√解析：“prn”为长期备用医嘱。10.√解析：记录客观事实，避免主观臆断。11.√解析：术前记录内容要求。12.√解析：无法测体重记“卧床”。13.√解析：输血过程需严密记录。14.×解析：电子病历可以使用电子签名，纸质病历通常手写签名，不能随意盖章代替签名。15.√解析：转科记录应在转出前完成。16.√解析：死亡记录重点。17.√解析：显性失水定义。18.×解析：必须签写执行时间及执行人签名。19.×解析：请假外出必须记录。20.√解析：护理文书是护理质量评价指标。五、名词解释1.护理文书：指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理措施及效果。2.长期医嘱：指医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效的医嘱。3.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，一般只执行一次的医嘱，有的需在限定时间内执行。4.抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时形成的记录，内容包括抢救时间、措施、参加人员、结果等。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题1.简述护理文书书写的基本规范要求。答：(1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)使用蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）。(3)使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。(4)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)按照规定格式、内容、时间要求及时书写，并由相应护理人员签名。2.简述体温单上各项生命体征的绘制要求。答：(1)体温：用蓝笔绘制，口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。物理降温后体温用红圈“○”表示。(2)脉搏：用红笔绘制，脉率“●”，脉搏短绌时心率用红“○”，脉率用红“●”，两者之间连线。(3)呼吸：用数字记录，相邻两次呼吸上下交错，也可绘制呼吸曲线。(4)血压：以分数式记录（收缩压/舒张压），单位mmHg。3.简述医嘱执行的注意事项。答：(1)医嘱必须经医生签名后方有效。(2)护士执行医嘱必须严格遵守“三查七对”制度。(3)执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留安瓿，抢救结束后及时补记。(4)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行，必要时向医生提出质疑。(5)凡需下一班执行的临时医嘱，应进行交班。4.简述护理记录单应当记录的主要内容。答：(1)患者的病情动态变化（症状、体征、辅助检查结果异常等）。(2)采取的护理措施（如给药、吸氧、体位、心理护理等）。(3)护理措施实施后的效果评价。(4)患者的主诉及心理状态。(5)特殊事件（如抢救、意外事件、请假外出等）。(6)出入量、引流情况等。5.简述电子病历修改的规范流程。答：(1)电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。(2)只有具有相应权限的医务人员才能修改病历。(3)修改时，系统应当自动记录修改时间、修改人及修改前后的内容对比。(4)修改已归档的病历，必须经过审批流程，并注明修改理由。(5)严禁伪造、篡改电子病历数据。七、案例分析/应用题1.问题1答案：(1)入院护理记录要点：记录入院时间（10:00），方式（急诊/平诊），主诉（突发胸痛2小时），入院时的生命体征（T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg），神志状态，皮肤状况，护理查体情况，已执行的护理措施（如建立静脉通道、心电监护、吸氧、卧位等），健康宣教内容及效果。(2)抢救记录书写规范及内容要点：规范：抢救结束后6小时内据实补记，必须详细记录抢救过程，精确到分钟。内容要点：抢救开始时间：10:30。病情变化：突发意识丧失，心电监护示室颤。抢救措施：立即予以非同步直流电除颤（能量如200J），胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，建立人工气道，遵医嘱应用肾上腺素等抢救药物（注明药名、剂量、用法、时间）。参加抢救人员：列出医生、护士姓名。抢救结果：11:00患者恢复窦性心律，意识转清，瞳孔变化，大动脉搏动恢复情况。结束时间：11:00。(3)口头医嘱处理及记录：处理：护士必须