学生营养不良状况调查问卷

学生营养不良状况调查问卷个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您所在的年级是？A.小学低年级（一至三年级）B.小学高年级（四至六年级）C.初中D.高中3.您所在的学校是在？A.城市B.乡镇C.农村4.您的家庭月收入大概是？A.2000元以下B.20005000元C.500010000元D.10000元以上饮食情况日常饮食频率1.您每天吃早餐的频率是？A.每天都吃B.一周吃46次C.一周吃13次D.几乎不吃2.您吃午餐的情况是？A.每天都在学校食堂吃B.有时在学校食堂吃，有时在外就餐C.经常在外就餐D.偶尔自己带饭3.您吃晚餐的情况通常是？A.在家和家人一起吃B.在校内食堂吃C.在外吃小吃、快餐等D.因为各种原因经常不吃晚餐食物选择偏好1.您平时最喜欢的食物类型是（可多选）？A.肉类（如猪肉、牛肉、鸡肉等）B.蔬菜（如青菜、胡萝卜、西兰花等）C.水果（如苹果、香蕉、橙子等）D.谷物（如大米、小麦、玉米等）E.奶制品（如牛奶、酸奶等）F.零食（如薯片、糖果、饼干等）G.饮料（如可乐、果汁、奶茶等）2.您吃蔬菜的频率是？A.每天都吃B.一周吃46次C.一周吃13次D.几乎不吃3.您吃水果的频率是？A.每天都吃B.一周吃46次C.一周吃13次D.几乎不吃4.您喝牛奶或奶制品的频率是？A.每天都喝B.一周喝46次C.一周喝13次D.几乎不喝饮食搭配情况1.您认为您每餐的食物搭配是否合理？A.非常合理，有主食、蔬菜、蛋白质等均衡搭配B.基本合理，大部分时候能搭配几种不同类型食物C.不太合理，经常只吃一两种食物D.很不合理，食物种类单一2.在吃饭时，您是否会注意食物的营养搭配？A.总是会注意B.偶尔会注意C.很少注意D.从不注意3.您是否了解常见食物的营养成分和搭配原则？A.非常了解B.比较了解C.了解一点D.完全不了解身体状况身高体重情况1.您的身高是（精确到厘米）：______cm2.您的体重是（精确到千克）：______kg3.根据您的了解，您认为自己的体重状况是？A.偏瘦B.正常C.超重D.肥胖健康问题表现1.您是否经常感到疲倦、乏力？A.经常B.偶尔C.很少D.从不2.您是否有头晕、眼花的症状？A.经常B.偶尔C.很少D.从不3.您的皮肤是否干燥、粗糙？A.非常干燥、粗糙B.有点干燥、粗糙C.基本正常D.很滋润4.您的头发是否干枯、易断？A.非常干枯、易断B.有点干枯、易断C.基本正常D.很柔顺、有光泽5.您是否有食欲不振的情况？A.经常B.偶尔C.很少D.从不6.您是否容易生病（如感冒、发烧等）？A.经常生病B.偶尔生病C.很少生病D.几乎不生病体检情况1.您最近一次体检是什么时候？A.半年内B.半年一年C.一年两年D.两年以上2.体检结果显示您是否有营养不良的情况？A.有B.没有C.不清楚生活习惯睡眠情况1.您每天的睡眠时间大概是？A.9小时以上B.79小时C.57小时D.5小时以下2.您的睡眠质量如何？A.非常好，一觉到天亮B.比较好，偶尔会醒来C.一般，经常会醒来D.很差，很难入睡且容易惊醒运动情况1.您每周参加体育锻炼的次数是？A.5次以上B.35次C.12次D.几乎不锻炼2.每次体育锻炼的时间大概是？A.1小时以上B.30分钟1小时C.1530分钟D.15分钟以下其他生活习惯1.您是否有吃夜宵的习惯？A.经常吃B.偶尔吃C.很少吃D.从不吃2.您是否经常喝含糖饮料（如可乐、果汁等）？A.每天都喝B.一周喝46次C.一周喝13次D.几乎不喝3.您是否有吸烟或饮酒的习惯？A.吸烟且饮酒B.只吸烟C.只饮酒D.都没有家庭与学校因素家庭饮食环境1.您的家人是否重视饮食营养？A.非常重视，会精心搭配食物B.比较重视，会尽量保证食物种类C.不太重视，食物比较随意D.完全不重视2.您的家人是否会给您讲解饮食营养知识？A.经常讲解B.偶尔讲解C.很少讲解D.从不讲解3.家庭经济状况是否会影响您的饮食质量？A.影响很大，经常吃不到营养丰富的食物B.有一定影响，偶尔会减少某些食物的摄入C.影响较小，基本不影响饮食质量D.没有影响学校饮食环境1.您对学校食堂的饭菜质量是否满意？A.非常满意，饭菜营养丰富、口味好B.比较满意，能满足基本营养需求C.不太满意，饭菜种类少、营养不均衡D.非常不满意，饭菜质量差2.学校是否开展过有关营养健康的教育活动？A.经常开展B.偶尔开展C.很少开展D.从未开展3.学校是否提供营养加餐？A.每天都提供B.每周提供几次C.偶尔提供D.从不提供认知与态度1.您认为营养不良会对身体健康造成哪些影响（可多选）？A.影响身体发育B.降低免疫力，容易生病C.影响学习效率D.导致情绪不稳定E.其他（请注明）：______2.您是否愿意改善自己的饮食状况以避免营养不良？A.非常愿意，会积极采取行动B.愿意，但不知道具体怎么做C.有点愿意，但觉得比较麻烦D.不愿意3.您希望通过