乡镇卫生院病历管理制度

乡镇卫生院病历管理制度一、病历书写质量管理（一）不同类型病历书写时限要求结合乡镇卫生院接诊范围分散、包含上门出诊、村卫生室转会诊、公共卫生服务关联诊疗等特点，对不同类型病历书写时限明确要求：1.门诊常规病历：接诊医师必须在接诊当场完成书写，不得攒批补写或提前预写；针对老年患者复诊需调阅既往诊疗记录的，必须在本次就诊记录中明确标注既往病史变化、用药调整情况，不得仅标注“同前”。2.急诊急救病历：接诊即刻完成书写，因参与现场抢救无法及时书写的，必须在抢救结束后6小时内补记完整，补记内容需标注“补记”字样及补记时间，完整记录抢救过程中的生命体征变化、用药方案、处置措施及家属知情情况，不得缺漏关键信息。3.住院病历：入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，主治医师首次查房记录必须在48小时内完成；针对乡镇卫生院常见的慢性病康复住院患者，每满1个月必须完成1次阶段小结，出院记录、转院记录需在患者出院/转院当日完成，不得拖延。4.上门出诊病历：所有进村入户出诊必须携带统一制式的出诊病历本，当场完成书写，内容包含出诊时间、患者住址、生命体征、处置措施、医嘱要求，必须由患者或在场家属签字确认，不得回到卫生院后多日补记。5.转会诊病历：向上转往上级医院的转诊记录，必须在转诊前完成书写，明确标注转诊原因、已完成的检查项目、用药情况、目前病情；向下转回村卫生室的康复患者，转出记录必须在转出后24小时内完成，明确标注住院诊疗经过、出院带药方案、后续随访要求，副本留存本院归档。6.公卫关联病历：针对高血压、糖尿病等慢性病患者、老年人健康体检后的诊疗记录，必须同步更新门诊病历与公共卫生健康档案内容，保证两处信息一致，当日完成书写更新，不得出现“病历和健康档案两张皮”的情况。（二）病历书写内容质量要求所有病历书写必须做到客观、真实、准确、完整、清晰，不得虚构病情或修改核心信息，如需修改错误内容，必须采用杠改方式，保留原内容清晰可辨，修改人签署全名、标注修改时间，同一页病历修改不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原内容。具体内容要求如下：1.核心信息不得缺漏：主诉提炼不得超过20个字，现病史必须完整记录起病时间、诱因、主要症状特点、既往诊疗经过、饮食睡眠等一般情况；既往史必须明确记录药物食物过敏史，不得空白，患者无法明确的需标注“患者否认药物食物过敏史”，不得省略不写。2.体格检查不得简化：不得仅标注“体查无异常”，必须明确记录体温、脉搏、呼吸、血压四项基础生命体征，根据主诉完成针对性体格检查，如呼吸道就诊必须记录咽喉情况、肺部听诊，不得省略核心体征描述。3.辅助检查规范粘贴：外院带入的检查报告必须粘贴到病历对应位置，标注检查医院、检查日期，本院完成的检查报告必须在结果出具后24小时内归入病历，不得遗漏。4.医嘱与记录一致：病历中记录的用药方案、处置措施必须与处方、治疗单完全一致，不得出现“病历写开A药，实际发B药”的不一致情况，防止引发医疗纠纷。5.有创操作与手术要求：乡镇卫生院开展清创缝合、脂肪瘤切除、包皮环切等一类小型手术/有创操作，必须完成术前知情同意书签署、术前评估记录，手术记录必须在术后24小时内完成，明确记录手术过程、术中情况，不得缺项。6.出院医嘱明确具体：出院记录中的出院医嘱必须明确写出休息时限、饮食要求、用药剂量与服用方法、复诊时间，不得仅标注“不适随诊”，需明确具体复诊时间，如“一周后门诊复测血糖，如有胸闷胸痛及时就诊”。（三）病历书写质量质控流程结合乡镇卫生院人员编制少的实际，建立“科室一级质控、院级二级质控、年终专家质控”的三级质控体系，具体分工要求如下：质控层级责任主体检查频次核心质控内容整改要求科室一级质控门诊/住院科室负责人每日运行病历抽查、每周一次全科病历全覆盖检查书写时限合规性、核心内容完整性、修改规范性、签名齐全性当日发现问题当日通知当事人整改，登记质控台账，逾期未整改每份扣个人绩效50元院级二级质控医务科专职病案质控员每月100%全覆盖检查出院病历、抽查30%在架门诊/运行住院病历诊断规范性、知情同意书签署完整性、公卫病历信息一致性3个工作日内反馈整改通知书，月度质控结果全院公示年终专家质控邀请县卫健局、县人民医院病案专家每年1次全年病历质量整体评估、针对常见问题开展培训指导30天内完成全院问题整改，更新质控重点二、病历存储与归档管理（一）纸质病历存储归档要求乡镇卫生院纸质病历按门诊病历、住院病历、特殊专项病历分类管理，明确归档时限与保存要求：1.门诊类病历：普通门诊日志、出诊病历按月装订，每月5日前完成上月装订归档，存放于专用门诊病历库房，普通门诊病历相关记录保存期限为15年；患者自行保管门诊病历本的，卫生院必须留存门诊日志与处方存根，不得缺漏。针对留守老人较多、患者自行保管病历易丢失的情况，卫生院可提供免费代存服务，为长期就诊的老年患者建立固定病历档案袋，存放于门诊专用存放架，患者就诊时直接调阅，方便群众就医。2.住院类病历：患者出院后，主管医师必须在3个工作日内完成病历整理、所有签字，移交病案室，病案管理员必须在7个工作日内完成病历审核、疾病编码、装订、归档，不得拖延。普通住院病历保存期限为30年，未满16周岁患者的病历保存至患者年满18周岁后15年，死亡患者病历保存30年。3.存储环境要求：乡镇卫生院病历库房需做好防潮、防火、防鼠、防盗措施，库房配备灭火器、除湿机、防鼠设施，每季度开展一次全面检查，雨季过后及时检查病历是否受潮，发现发霉、虫蛀、破损及时修复，老病历库房定期检查墙面屋顶，发现漏雨及时处理，避免病历被浸泡损坏。（二）电子病历存储归档要求目前乡镇卫生院已全面普及电子病历，针对电子病历管理明确要求：1.电子病历必须实时录入，接诊当日完成当日诊疗记录录入，不得攒到周末集中补录，电子病历修改必须留下操作痕迹，系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容，不得删除原始记录。2.电子病历每日完成本地服务器备份，每周完成云端加密备份，备份数据存放在两个不同物理位置，防止服务器损坏导致数据丢失，归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的必须提交医务科审批，留下修改审批记录。3.电子病历保存期限与纸质病历一致，超过10年的纸质病历可逐步扫描转化为电子档案，节省存储空间，扫描后的电子档案做好双备份，方便调阅。纸质病历与电子病历内容不一致的，以有医师亲笔签名的纸质病历为准。（三）病历归档交接流程针对乡镇卫生院人员变动频繁、交接不规范的问题，建立明确的交接签字制度，具体要求如下：交接环节交接双方交接内容交接要求责任划分出院病历交接主管医师→病案管理员完成全部书写签名的住院病历、检查报告、知情同意书全套材料核对病历页数，双方签字确认交接时间，错页漏页由主管医师补齐超过3个工作日未交接的，每份扣主管医师绩效30元门诊病历/出诊病历交接门诊医师/出诊医师→病案管理员按月整理装订的门诊日志、出诊记录存根核对记录数量，检查缺漏，签字确认缺页漏记超过5份的，扣科室当月绩效100元过期病历转存交接病案管理员→库房管理员超过10年的住院病历、到期需转存的门诊病历造册登记，标注存放位置，双方签字确认转存后无法定位找到病历的，由库房管理员承担责任超过保存期限需要销毁的病历，由病案管理员编制销毁清册，列明销毁病历的编号、数量、存放年限，经院长办公会审核批准后，报县级卫生健康行政部门备案，由两名以上工作人员监销，监销人员在销毁清册上签字，销毁清册永久保存，销毁必须采用粉碎方式，不得将病历作为废品售卖，防止患者信息泄露。三、病历借阅与查阅管理（一）院内借阅管理院内因医疗、质控、教学需要借阅病历的，必须填写《病历借阅登记本》，明确借阅人姓名、病历号、借阅日期、借阅用途，经病案管理员登记后方可借出，运行病历借阅期限不得超过24小时，归档病历借阅期限不得超过7天，需要续借的重新办理登记手续，借阅的病历不得带出卫生院，不得存放在医师私人办公室过夜，更不得带回家，使用完毕及时归还归档，防止丢失。（二）院外查阅复印管理针对患者、司法行政部门、保险机构等院外主体查阅复印病历，明确审批权限与范围，具体要求如下：查阅复印主体所需材料审批权限允许提供范围患者本人本人有效身份证件病案管理员直接审核全部客观病历（门诊记录、住院志、医嘱单、检查报告、手术记录、出院记录等）患者近亲属近亲属身份证件、亲属关系证明（户口本/村居委证明）、患者授权委托书医务科审批全部客观病历公安/司法机关单位介绍信、经办人工作证、办案文书院长或医务科主任审批办案所需相关内容医保/卫健行政部门单位介绍信、经办人工作证医务科审批检查、稽核所需相关内容商业保险机构单位介绍信、投保人授权委托书、经办人工作证医务科审批与理赔相关的客观病历内容复印的病历必须加盖卫生院“病历复印专用章”方可生效，按照当地物价部门核准的标准收取工本费，不得乱收费，针对低保户、残疾人等困难群体，免费提供复印服务，优先办理，方便群众办事。（三）违规借阅处理严禁任何人员未经批准私自借阅、复印病历，严禁将病历提供给无关人员，严禁在借阅的病历上涂改、标注、损坏，因个人原因导致病历丢失的，责任人负责找回，无法找回的承担补记责任，同时按照考核标准扣发绩效，造成医疗纠纷或法律后果的，承担相应责任。四、病历安全与隐私保护管理（一）物理安全管理非病案管理人员不得随意进入病历库房，库房门窗随时锁闭，库房内严禁吸烟，每月检查消防设施，保证有效期内，针对老旧库房的线路定期检查，防止发生火灾，病历搬运、调阅过程中轻拿轻放，防止散页、破损，发现破损及时修补。（二）信息安全管理电子病历系统实行权限分级管理，不同岗位设置不同操作权限，医务人员仅可操作修改本人接诊的病历，不得共享账号密码，账号密码每三个月更换一次，严禁非本院工作人员使用卫生院系统电脑登录电子病历系统，不得私自将电子病历数据拷贝到私人设备，不得将患者信息发送到外网或社交平台，电子病历系统定期更新杀毒软件、防火墙，防止病毒入侵和黑客攻击，每季度开展一次数据安全检查，发现隐患及时处理。（三）隐私保护要求所有接触病历的工作人员都有保护患者隐私的义务，不得随意泄露患者的病情信息，不得在公共场合谈论患者的隐私，针对性病、艾滋病、精神疾病等特殊疾病的患者信息，严格保密，不得告知无关人员，严禁买卖、泄露患者个人信息，违反规定的严肃处理，构成违法犯罪的移交司法机关追究责任。严禁医务人员拍摄患者病历发送到社交平台，哪怕是教学交流也必须打码隐藏患者所有个人信息，违者一次扣发绩效100元，造成隐私泄露的停岗学习。五、特殊病历专项管理结合乡镇卫生院职能特点，针对四类特殊病历专门制定管理要求：（一）家庭病床病历管理针对辖区内失能半失能老人建立的家庭病床，每个患者单独建立一份家庭病床病历，每次上门服务都必须完整记录服务时间、生命体征、处置措施、用药调整、康复指导，每个月完成一次阶段小结，撤床后3个工作日内完成撤床记录，整理归档，保存期限按照住院病历标准保存30年。（二）慢性病公卫关联病历管理高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊诊疗记录，必须同步更新慢性病随访档案，每半年开展一次病历与公卫档案信息核对，保证血压、血糖、用药等核心信息一致，发现不一致的3个工作日内修正，慢性病随访病历按月装订归档，保存至患者死亡后5年。（三）村卫生室转会诊病历管理村卫生室转入卫生院的患者，接诊医师必须将村卫生室出具的转诊单粘贴到本院病历中，卫生院转回村卫生室的康复患者，必须出具完整的转回诊疗记录，卫生院留存副本归档，每季度核对一次转会诊病历数量，督促村卫生室及时返回转会诊回执，保证转会诊流程完整。（四）传染病与突发公共卫生事件病历管理传染病患者的病历单独标注，单独存放，病历中明确记录传染病报告时间、报告人，突发公共卫生事件涉及的患者病历，单独整理归档，永久保存，严格遵守传染病信息报告要求，不得擅自泄露传染病患者信息。六、培训、考核与责任追究（一）定期培训考核每季度组织一次病历管理相关知识培训，邀请县级医院病案专家针对本院常见问题开展培训，新入职的医务人员必须先参加病历管理制度培训，考核合格后方可独立上岗，每年组织一次病历知识闭卷考核，考核成绩与职称聘用、绩效工资挂钩。（二）违规考核处罚标准针对不同违规行为，明确处罚标准，纳入月度绩效考核：违规行为处罚标准累计处理病历书写超时限未完成每份扣绩效50元一个月累计3次以上，全院通报批评核心内容缺漏（缺过敏史、缺签名、缺知情同意书）每项扣绩效30元一个月累计5项以上，扣当月个人绩效10%病历逾期未归档每份扣绩效30元逾期超过7天，每份加倍处罚私自借阅、复印病历