术中ICG R15评估肝切除预留肝功能的临床价值与研究进展总结2026

术中ICGR15评估肝切除预留肝功能的临床价值与研究进展总结2026肝切除术是目前肝脏恶性肿瘤最主要的治疗方式，可为患者带来显著的生存获益［1］。随着围手术期管理的不断完善及外科技术的持续进步（如门静脉栓塞术、联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术等），肝切除术的适应证亦相应扩大，大范围肝切除术的比例逐渐增加。然而，术后并发症发生率也随之显著上升，可达45%，主要包括术后感染或脓毒血症、术后出血、胆漏及心肺相关并发症等［2-3］。其中，肝切除术后肝功能衰竭（posthepatectomyliverfailure，PHLF）是最为严重的并发症［4-5］，不仅是肝切除术围手术期死亡的重要原因［4，6-8］，亦与患者远期预后密切相关［9-11］。PHLF的相关危险因素众多，主要包括预留肝脏体积不足、门静脉高压、高胆红素血症、PLT减少症以及较高的ICGR15［12-14］。PHLF的预防与管理高度依赖精准的肝功能评估。目前临床常用的评估方法包括Child-Pugh分级、白蛋白⁃胆红素评分、终末期肝病模型评分及吲哚菁绿清除试验，这些评分系统虽被广泛用于评估整体肝功能和预测PHLF［15］，但主要反映整体肝脏功能状态，且传统影像学检查（如CT、MRI）仅能提供预留肝脏的体积信息［16］，难以准确评估其储备功能。因此，笔者认为：实现肝切除术后肝功能的精准预测，预留肝脏的功能评估至关重要，尤其对于接受大范围肝切除术、合并肝硬化或肝脂肪变性的患者。一、预留肝功能评估日渐重要：为精准评估肝功能并有效预防PHLF的发生，目前已建立多种肝功能测定方法，但均为术前对整体肝脏功能的评估［17］。欧洲肝切除术前肝功能评估共识指出，对于拟行复杂或大范围肝切除、存在基础肝病或化疗相关肝损伤患者，应常规进行肝功能评估［18］。其中CT或MRI检查体积测量是基础评估手段，可联合吲哚菁绿清除试验、肝功能最大代谢能力试验综合判断，进一步结合功能MRI及肝核素显像（如99mTc甲溴苯宁肝胆显像）检查则可提升预测价值［18］。Rassam等［19］系统回顾被动肝功能检测（如ChildPugh评分）与动态定量检测（如吲哚菁绿清除试验、核素显像）等评估预留肝功能的主要方法。其研究结果显示：目前尚无单一检测手段能够全面评估肝功能的各个维度，需结合临床参数与定量检测结果进行综合判断，并建议实现从体积测量向功能测量的范式转变。《围手术期肝脏储备功能评估专家共识（2025版）》指出：术中暂时阻断拟切除肝叶的血流后行预留肝脏吲哚菁绿清除试验，理论上能够更准确地评估预留肝脏的功能储备［20］。预留肝功能的精准评估日益受到重视，其评估手段主要包括功能性影像学评估与肝功能定量试验两大类。二、预留肝功能性影像学评估放射性核素显像在评估肝功能方面具有独特重要的地位，尤其在反映肝脏实际功能状态而非仅依赖生化指标方面，其基于单光子发射计算机断层成像（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）技术，通过使用99mTc甲溴苯宁、99mTc半乳糖基血清白蛋白（99mTcgalactosylhumanserumalbumin，99mTcGSA）、99mTc亚氨基二乙酸（99mTciminodiaceticacid，99mTcIDA）等示踪剂，动态观察肝脏血流灌注及胆道排泄等生物学过程，从而实现无创性肝功能定量评估。其中，99mTcGSASPECT或CT检查是目前临床应用最广泛的术前肝功能评估方法。99mTcGSA可与肝细胞膜表面的去唾液酸糖蛋白受体特异性结合，从而提供预留肝脏的功能信息，是肝功能评估体系的重要补充。此外，99mTc-GSA的肝细胞摄取不受血清高胆红素水平的影响，因此即使在胆汁淤积患者中，99mTcGSA显像仍具有较好的适用性［21］。99mTcGSASPECT或CT检查提供的区域性肝功能评估，尤其是基于预留肝脏体积与功能综合得出的功能性肝体积与体重比指标，可作为肝门部胆管癌患者大范围肝切除术前决策的重要工具，有助于识别PHLF高危个体并优化手术方案［22］。99mTcGSASPECT或CT检查在肝门部胆管癌患者术前区域性肝功能评估及PHLF预测中具有重要临床价值。该技术在胆道梗阻或胆汁引流状态下仍能可靠评估预留肝功能，可为患者个体化手术规划提供关键依据［23］。Nakamura等［24］的研究结果显示：预留肝脏的99mTcGSA摄取指数是肝细胞癌患者发生B~C级PHLF的独立影响因素。多项研究结果证实：99mTc-GSASPECT或CT检查融合成像在评估肝叶功能差异、指导胆汁引流及优化肝切除决策方面具有重要作用［25-27］。总之，该方法能够较为准确地评估预留肝功能，且不受血清胆红素水平影响。然而，存在放射性暴露且费用昂贵等因素，导致该技术在临床的广泛推广应用仍面临困难。近年来，钆塞酸二钠（gadoxeticaciddisodium，Gd-EOBDTPA）增强MRI检查在肝脏储备功能定量评估中的应用日益成为研究热点。Gd-EOB-DTPA是一种肝细胞特异性对比剂，静脉注射后约有50%可被肝细胞特异性摄取并经胆道系统排泄。与细胞外对比剂不同，GdEOBDTPA在给药后约1.5min即开始被肝细胞摄取，而肝实质增强效应在给药后约20min达到峰值。通过采集GdEOBDTPA注射后动态图像，可实现对肝脏功能储备的直接定量测量［28］。多项研究结果证实：采用GdEOBDTPA增强MRI检查测定功能性预留肝体积，可有效预测大部分肝切除术后PHLF发生风险［29-32］。此外，Gd-EOB-DTPA增强MRI检查肝胆期的信号强度可用于有效评估肝纤维化及肝硬化程度。通过分析肝细胞摄取率与胆道排泄率，可实现肝纤维化程度的定量分析［33］。Gd-EOB-DTPA增强MRI检查具有无电离辐射、可同时实现结构与功能评估的双重优势，但其检查时间较长，且费用昂贵。三、预留肝功能定量试验预留肝功能的定量评估主要包括吲哚菁绿清除试验和肝功能最大代谢能力试验（livermaxi-mumcapacitytest，LiMAx）等。吲哚菁绿是一种水溶性荧光染料，无毒性且不参与体内生物转化。静脉注入后可迅速与血浆蛋白及脂蛋白结合，随血流经肝窦时几乎完全被肝细胞实质摄取并代谢，且不经过肝肠循环重吸收。吲哚菁绿清除试验作为临床最常用的肝脏储备功能及灌注状况评估手段，其优势在于能够实现实时、动态定量检测，目前已广泛用于术前肝脏储备功能评估［34］。传统肝切除术的手术范围通常依据术前吲哚菁绿清除试验结果制订［3536］。根据苏黎世大学标准，对于合并肝硬化且预留肝体积<50%的患者，若术前ICGR15<14%，建议行肝切除术；若ICGR15>20%，则不推荐行肝切除术；若ICGR15为14%~20%，则建议先行门静脉栓塞术，待预留肝体积增大后再评估手术时机［37］。根据东京大学标准，对于胆红素水平正常患者，若术前ICGR15<10%，可施行大范围肝切除术（如肝左三区或肝右二区切除术）；而对于术前ICGR15显著升高（≥40%）患者，则仅可行肿瘤剜除术［38］。吲哚菁绿清除试验存在局限性，其清除率主要取决于肝脏血流量及胆汁分泌功能。因此，血管性因素（如血栓形成、动脉静脉分流及门静脉高压）及胆道梗阻均可影响检测结果。在高胆红素血症或存在肝内分流患者中，ICGR15可能无法准确反映实际肝脏储备功能［3940］。尽管目前已建立多种标准用于评估术后肝功能，但PHLF的发生仍难以完全预测，关键在于现有评估方法主要依赖于肝脏体积测量或整体肝功能检测（如术前吲哚菁绿清除试验）［41］。单纯依赖肝脏体积预测PHLF的准确性建立在肝脏背景均匀的假设上，然而临床中常存在肝段功能异质性，足够大的预留肝体积并不必然对应足够好的肝功能储备。此外，术前肝功能检测反映的是整体肝脏功能状态，无法直接代表预留肝脏的实际功能［42］。近年来，术中实时评估预留肝功能已成为研究热点，其核心目标在于更直接地评估预留肝功能储备，从而更准确地判断患者对肝切除术的耐受能力。Akita等［43］率先探索术中ICGR15评估预留肝脏储备功能的可行性。该研究通过术中超声检查定位并预阻断拟切除肝段肝蒂，随后对预留肝脏行吲哚菁绿清除试验。其研究结果显示：术中ICGR15是预测术后高胆红素血症的重要因素；为降低肝切除术后并发症风险，对于术中ICGR15>20%的患者应加强术后肝功能管理，而对于术中ICGR15>30%的患者则应考虑限制肝切除范围。该研究为肝切除术中切除范围的决策提供了实时功能依据，标志着吲哚菁绿清除试验的应用从术前评估拓展至术中。刘国岩等［44］的研究结果显示：关腹前术中ICGR15与术前ICGR15的差值可有效评估肝脏缺血再灌注损伤程度，该差值越大，反映因肝门阻断缺血及术中出血所致缺血再灌注损伤可能越严重。苏昭然等［45］基于小样本数据的研究结果显示：肝癌切除术中关腹前ICGR15是预测术后肝功能不全的敏感指标，当术中ICGR15>17.15%时，患者发生术后肝功能不全的风险显著增高。Thomas等［46］纳入20例行解剖性肝切除术患者的前瞻性研究结果显示：阻断入肝血流行吲哚菁绿清除试验，其结果与术后测量值高度相关，证实了术中吲哚菁绿清除试验的可靠性。该研究结果进一步显示：发生PHLF患者的术中ICGR15显著高于未发生PHLF患者（P=0.0011），且其住院时间亦明显延长（P=0.0468），从而证实术中吲哚菁绿清除试验在预测PHLF及术后恢复方面的临床价值。Horisberger等［47］在联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术第二步手术中探讨了术中ICGR15用于即时评估肝功能及预测术后主要并发症的可行性。该研究在对拟切除肝段行选择性动脉血流阻断后立即行吲哚菁绿清除试验，结果显示：术中ICGR15与术后主要并发症及早期胆红素升高显著相关，且其预测效能优于术前ICGR15及预留肝脏体积占比。该研究进一步发现：术中ICGR15>11%可有效识别发生主要并发症的高风险患者，为高风险肝切除术提供了潜在的术中决策辅助手段。Lau等［48］进一步提出了“ALIIVE”技术，即在肝实质离断后、血管离断前，在血流阻断状态下行吲哚菁绿清除试验，直接评估预留肝功能，从而为是否继续完成切除提供实时决策依据。若吲哚菁绿血浆清除率良好，则可按计划完成肝切除术；若清除率较差，则可即时转换为分阶段肝切除手术。目前关于术中ICGR15预测PHLF的最佳截断值仍存在较大争议。Wang等［42］提出全血流阻断模拟模型，同时阻断拟切除肝叶的动脉、门静脉及肝静脉血流，较既往仅阻断入肝血流的方法更能真实模拟术后剩余肝脏的血流动力学状态。其研究结果显示：术中ICGR15>13.8%可有效预测一过性PHLF（术后第3天）及ClavienDindo分级>Ⅰ级并发症；而术中ICGR15>22.7%则可较好预测中期PHLF（术后第5天）。进一步分析结果表明：术中ICGR15预测PHLF的准确性显著优于白蛋白-胆红素分级（P=0.049）、白蛋白⁃吲哚菁绿评估分级、单位体质量预留肝体积及预留肝吲哚菁绿清除率等指标，且与术后终末期肝病模型评分呈正相关（P=0.021）。基于上述发现，研究者提出基于术中ICGR15的分级决策框架：建议术中ICGR15<13.8%患者可行大范围肝切除术；术中ICGR15为13.8%~22.7%患者需谨慎手术并加强术后支持治疗；而术中ICGR15>22.7%患者，除非获益显著，否则应避免大范围肝切除术。另一项纳入92例HBV相关肝癌患者的研究结果显示：术中ICGR15>15.8%是PHLF发生的独立危险因素，ICGR15=15.8%被确定为本研究队列中预测PHLF的最佳截断值；发生PHLF的患者无复发生存期和总生存期均显著降低，多因素分析进一步证实PHLF是影响患者远期生存的独立危险因素［49］。然而，该研究纳入了部分行非解剖性肝切除术患者可能影响研究结果。该研究术中ICGR15的测量策略：未行肝门阻断患者在肝实质离断后30~60min行吲哚菁绿清除试验；行肝门阻断患者在肝实质离断、肝门阻断开放后30~60min行吲哚菁绿清除试验。该测量方式中肝门阻断所致的缺血再灌注损伤可能对术中ICGR15的检测结果产生影响，最终导致结果被高估。笔者团队开展2项预留肝脏吲哚菁绿清除试验的前瞻性临床研究。Yu等［50］的研究纳入20例拟行右半肝切除术患者，旨在探索术中阻断右肝蒂后，测定左半肝ICGR15在手术决策中的指导价值。该研究创新性地预设ICGR15截断值为10%，若术中左半肝ICGR15≤10%，则按计划行右半肝切除术；若>10%，则考虑分阶段肝切除术。其结果显示：按计划行右半肝切除术患者术后并发症发生率较低，提示该方法有助于预防严重并发症发生。作为上述研究的延续，Liang等［51］进一步探索术中ICGR15预测B~C级PHLF的最佳截断值，31例患者中22例（71%）行右半肝切除术，术中分别阻断左肝蒂或右肝蒂后行吲哚菁绿清除试验。其结果显示：术中ICGR15在预测半肝切除术后B~C级PHLF中展现出较强的预测效力，曲线下面积达0.864，显著优于术前ICGR15、术后ICGR15及其他传统评分（如终末期肝病模型、白蛋白-胆红素、预留肝脏体积）。通过受试者工作特征曲线确定的术中ICGR15最佳截断值为19.8%；术中ICGR15≥19.8%患者术后发生B~C级PHLF的风险