产程管理与胎儿监护诊疗规范

产程管理与胎儿监护诊疗规范为规范分娩期保健工作，保障母婴安全，根据《中华人民共和国母婴保健法（1995）》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法（1995）》和《孕产期保健工作管理办法（2011）》等相关法律法规和规范性文件，并参考《妇产科学（第9版）》、《新产程标准及处理的专家共识（2014）》和《阴道手术助产指南（2016）》制定本常规。分娩期应当对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠合并症。一、临产的诊断：1、规律且逐渐增强的子宫收缩（持续30秒或以上、间歇5-6分钟的子宫收缩，且强度逐渐增加），并且子宫收缩不被强镇静剂所抑制。2、伴随着子宫收缩进行性宫颈管消失、宫颈口扩张以及胎先露下降。达到临产标准可以考虑住院待产。二、总产程、产程分期及时限（妇产科学（第9版））：总产程是指从开始出现规律、有效的宫缩直到胎儿及其附属物全部娩出的过程。分为3个产程。（一）第一产程：从临产开始，直至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止。初产妇约需11~12小时；经产妇约需6~8小时。第一产程又分为潜伏期和活跃期，根据2014年中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的标准及专家共识：潜伏期：从临产出现规律宫缩开始，到宫口扩张6cm。此期初产妇不超过20小时，经产妇不超过14小时。2.活跃期：从宫口扩张4-6cm至宫口开全。此期扩张速度显著加快，扩张速度应≥0.5cm/h。目前国际上倾向将宫颈扩张4cm作为活跃期起点，且不主张在6cm前过多干预产程。（二）第二产程：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不应超过3小时；经产妇通常数分钟即可完成，不应超过2小时，有硬膜外分娩镇痛第二产程可以增加1小时。值得注意的是，第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。（三）第三产程：从胎儿娩出后开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5-15分钟，不应超过30分钟。三、住院评估：全面了解产妇和胎儿情况：1.接诊时详细询问孕期情况、既往史和生育史，进行全面体格检查。2.进行胎方位、胎先露、胎心率、骨盆检查，了解宫缩、宫口开大及胎先露下降情况。3.辅助检查。（1）全面了解孕期各项辅助检查结果。（2）基本检查项目：血常规、尿常规、凝血功能、胎心监护。孕期未进行血型（包括Rh血型的分析）、肝肾功能、血糖、乙肝表面抗原、梅毒血清学、艾滋病抗体检测者，应进行相应检查。（3）建议检查项目：孕期未进行心电图检查者，入院后应进行检查。两周内未行胎儿超声检查者，入院后应尽可能行胎儿超声检查。并根据病情需要适当增加其他检查项目。4.快速评估产妇健康、胎儿生长发育及宫内安危情况；筛查有无妊娠合并症与并发症，以及胎儿有无宫内缺氧；综合判断是否存在影响阴道分娩的因素；接诊的医疗保健机构根据职责及服务能力，判断能否承担相应处理与抢救，及时决定是否转诊。5.根据检查和检验结果及早识别和诊治妊娠合并症及并发症，加强对高危产妇的监护，密切监护产妇生命体征，及时诊治妊娠合并症。根据产妇及胎儿的情况按**县高危孕产妇转会诊制度及时转诊或会诊。6.对存在有产后出血高危因素的产妇和Rh阴性血型的产妇应做好用血的准备。四、分娩监护和保健指导产程中应当以产妇及胎儿为中心，提供全程生理及心理支持、陪伴分娩等人性化服务。鼓励阴道分娩，减少不必要的人为干预。对产妇和胎婴儿进行全产程监护。（一）第一产程的监护和处理：1.及时识别和处理难产：严密观察产程进展，正确绘制和应用产程图，尽早发现产程异常并及时处理。无处理难产条件的医疗保健机构应当及时予以转诊。（1）阴道检查和/或肛门检查（应适时在宫缩时进行检查，必要时要与宫缩间歇时进行比较）：目的：了解骨盆大小和形态，宫颈软硬度、厚薄情况和位置，宫口扩张程度，是否破膜，确定胎方位及胎头下降程度。阴道检查：产妇仰卧，两腿屈曲分开，严格外阴消毒。检查者右手戴无菌手套，食指和中指缓慢进入阴道，向后触骶骨，了解骶骨的弧度，尾骨尖端和尾骨活动度；从骶骨往侧壁滑动，了解坐骨切迹宽度；再触摸两侧坐骨棘是否异常突出，并确定胎先露的性质和高低，已破膜者能直接触到胎先露，如头先露应同时了解有无胎儿头皮水肿，通过胎头的颅缝和囟门估计胎方位；然后用指腹探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张同时了解宫颈的软硬和厚薄。肛查方法：检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。食指戴指套蘸润滑油缓慢伸入直肠内。检查方法和内容同阴道检查。肛门检查由于手指进出肛门会增加感染的机会，目前多由阴道检查取代。检查的频率：潜伏期间隔约4小时，活跃期间隔约2小时。根据宫缩的情况和产妇的临床表现可适当增加检查的频率。2.注意孕妇的休息、饮食、排二便情况及生命体征观察：（1）潜伏期进展缓慢或产妇疲乏可给予药物休息（如哌替啶100mg肌注）。（2）进食差者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。正常情况下每2小时测血压一次，产程中血压有增高者，则根据情况增加监测的次数。产妇可自由活动，如胎膜早破且胎头未入盆或胎位异常者应卧床。3.胎心监护：（1）胎心听诊：入院时立即用多普勒胎心听诊器了解胎心的频率和节律。临产后胎心听诊频率：潜伏期间隔60-120分钟一次，进入活跃期间隔15-30分钟一次。每次听诊持续1分钟。产时电子胎心监护：产妇临产入院立即行入室胎心监护，第一产程的潜伏期间隔3小时行胎心监护1次，进入活跃期有高危因素的产妇应行持续胎心监护，对普通产妇建议持续胎心监护。绘制产程图表（适用于头位分娩）：从正式临产开始绘制产程图表，标出宫口扩张及胎头下降的曲线；进入活跃期后标出警戒线和处理线。产程进展如超过警戒线需寻找原因，并作出相应处理。在产程图表下方相应的时间内写上所检查的胎心、血压、宫缩（间隔、持续时间），有无特殊情况及处理，并签全名。5.第一产程异常的处理：当产程延长或停滞时必须认真地全身检查和阴道检查了解和分析产程异常的原因，是否存在子宫收缩乏力、胎先露位置异常和分娩梗阻等，根据可能原因予以加强子宫收缩（包括人工破膜、静脉滴注缩宫素等）、旋转胎头，经处理无效需剖宫产分娩。“新”与“旧”产程图比较Zhang’产程图Friedman’产程图第一产程潜伏期延长不作为手术指征（初/经产妇：20/14h）延长作为手术指征（16h）活跃期以5-6cm为起始点以3-4cm为起始点活跃期停滞≥4h-6h活跃期停滞＞4h活跃期延长＞8h新产程处理新概念第一产程潜伏期临产：规律宫缩伴随宫颈扩张或宫颈管消退潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）活跃期以6cm为界活跃期停滞：当破膜且宫颈扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h：活跃期停滞可作为剖宫产的指征（二）第二产程的监护和处理：1.持续胎心监护或间隔5分钟胎心听诊1次，严密观察产妇生命体征。2.指导产妇正确使用腹压。3.准备接生：做好会阴清洁，消毒和铺无菌巾。胎头“着冠”时，开始以右手掌保护会阴（根据具体情况决定是否行会阴切开手术），左手轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，使胎头以最小的枕下前囟径娩出，减少会阴撕裂。当胎头仰伸，面部外露时，挤去口鼻腔的黏液和羊水，同时协助胎头外旋转，使胎儿双肩径与出口前后径一致，先前肩娩出再后肩娩出，松开右手协助胎体及下肢娩出。4.第二产程异常的处理：当产程延长或停滞时必须认真地阴道检查了解和分析产程异常的原因，是否存在子宫收缩乏力、胎先露位置异常和分娩梗阻等，根据可能原因予以加强子宫收缩、旋转胎头，经处理无效如头先露已达+3，可予以阴道助产（产钳或儿头吸引），如先露未达+3则需剖宫产分娩。“新”与“旧”产程图比较第二产程镇痛初/经产妇：4/3h3/2h非镇痛初/经产妇：3/2h2/1h新产程处理新概念第二产程镇痛初/经产妇：≤4/3h非镇痛初/经产妇：≤3/2h5.新生儿护理：处理好第一口呼吸，吸拭去皮肤外的羊水，注意保暖，分别在新生儿娩出后1-5-10分钟予Apgar评分，断脐，结扎脐带。新生儿科医生到场充分做好新生儿窒息复苏的准备。6.积极预防产后出血。进入第二产程对有产后出血高危因素的产妇应建立静脉通道。（三）第三产程的监护和处理：1.积极处理第三产程预防产后出血：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（缩宫素10U肌内注射或10-20u加入500ml液体中静脉滴注）有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出，胎盘娩出后正确按摩子宫。胎儿娩出后立即在产妇臀部放置消毒聚血盆，开始准确测量产后出血量。2.正确判断胎盘剥离征象（阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子宫体变硬，子宫底升高，手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩），及时协助胎盘娩出。胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜娩出是否完整。3.认真检查产道，按解剖关系缝合会阴切口和裂伤伤口。4.严密观察子宫收缩情况：胎儿娩出后产妇需在分娩室内观察2小时，由专人监测生命体征、宫缩及阴道出血情况。发生产后出血时，应当及时查找原因并进行处理，严格执行产后出血的抢救常规及流程。若无处理能力，应当及时呼叫会诊或转诊。（四）产程处理和助产过程的注意事项：1.难产的识别和处理：第一产程当出现胎心监护异常，尤其出现Ⅲ类胎监，短时间不能从阴道娩出胎儿应尽快剖宫产分娩，另产程进展受阻或发生产前大出血时应及时中转剖宫产结束分娩。第二产程出现胎心率不正常、第二产程延长或大出血时只要条件允许尽快行阴道器械助产（低位产钳助产或胎头吸引产）。胎头娩出后不能按常规娩出胎肩，马上启动肩难产的紧急救治程序。2.积极预防产褥感染：（1）助产过程中须严格无菌操作。（2）做好产褥期卫生指导，对有可能发生产褥感染的产妇（产褥感染高危因素：胎膜早破超过12小时临产、未良好控制的糖尿病、滞产、严重的软产道损伤、产后出血）要合理应用抗生素。3.积极预防新生儿窒息：（1）产程中密切监护胎儿，及时发