围产期血栓性疾病诊疗规范

围产期血栓性疾病诊疗规范一、定义：妊娠及产褥期并发栓塞性疾病是一种较为严重的产科并发症，影响孕产妇生活质量及身体健康，主要包括下肢深静脉血栓形成（DVT）、肺动脉栓塞（PE）、颇内静脉窦血栓形成（CVT）等及其他罕见部位的动静脉血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉检塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。肺栓塞（PE），指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。颅内静脉系统血栓形成（CVST），指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致顿内高压为特征的特殊类型脑血管病。妊娠期和产褥期是孕龄期女性深静脉血栓的高发期，主要与妊娠后病理生理性及解剖学改变导致母体血液高凝状态有关。二、危险因素：根据发生时间，可将妊娠期VTE的危险因素分类如下：（一）患者已存在的因素：既往静脉血栓栓塞病史、遗传性易栓症（抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A基因变异）、获得性易栓症（抗磷脂抗体综合征APLS、创伤等）、持续中高滴度的抗心磷脂抗体或β2－糖蛋白－1抗体、持续狼疮抗凝物阳性、妊娠合并症（如：免疫性疾病、肝肾功能不全、心衰、呼衰、慢性消耗性疾病、高血压、糖尿病、肿瘤、肾病综合征、镰状细胞性贫血）、吸毒者、年龄〉35岁、肥胖（BMI>30kg/m2）、代谢综合征、产次≥3次、不良孕产史（如重复性流产、死胎）、吸烟、孕前6月内曾口服避孕药、静脉曲张、截瘫等。（二）产科因素：子痫前期、多胎妊娠、妊娠剧吐、脱水、辅助生殖技术、卵巢过度刺激、剖宫产、产后出血（〉1L或输血）、产程延长、产后雌激素退乳、产褥期感染。（三）新发或短暂的可逆性因素：围产期的外科手术、长期卧床制动超过3天、局部或全身感染。三、围产期急性血栓性疾病的诊断：（一）深静脉血栓栓塞性疾病（DVT）（1）主要表现：患肢的突然肿胀（下肢同一周径之差≥1cm）、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1〜2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homam征（患肢伸直、足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性）和Neuhof征呈阳性（压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性）。（2）辅助检查1.血浆D－二聚体测定：D－二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，临床主要根据其阴性排除价值，妊娠期及产褥期D－二聚体处于生理性高水平，一般不作为急性VTE的诊断标准。2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，且无创、可重复，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。当临床症状体征高度怀疑新发DVT时，加压超声联合彩色血流多普勒显像为首选诊断方法。（3）DVT的临床诊断流程（二）肺栓塞（PTE）（1）临床表现：临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。对不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克，伴或不伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者应注意鉴别诊断。（2）辅助检查： ①动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。②D－二聚体：动态监测，正常亦不能排除PTE。③心电图：SIQⅢTⅢ征改变。④胸片：不能确诊，必要时进一步CT诊断。⑤超声心动图：可提供APTE的直接征象和间接征象；右心负荷过重。⑥CTPA：直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，间接征象：肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张等。⑦放射性核素肺通气/灌注扫描。⑧肺动脉造影：诊断PTE的“金标准”。其他：下肢深静脉检查。（三）颅内静脉系统血栓形成（CVST）发生CVT危险时期是妊娠晚期和产后最初4周。在女性中高达73%的CVT发生在产褥期。子痫是其危险因素。（1）一般临床表现CVST在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。对急性或反复发作的头痛、呕吐、视物模糊、水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍患者，均应考虑CVST的可能。（2）辅助检查（1）对疑似CVST的患者，CT和MR1都可作为首选的检查方法，MRI可诊断大多数CVST，也可作为随访CVST的最佳无创性手段；（2）DSA是确诊CVST的金标准，但使用时应考虑到其有创性和操作不当导致顿内压增高的风险；（3）D－二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST；（4）腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因；（5）血栓形成倾向的易患因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等）有助于明确CVST的病因。四、围产期静脉血栓的预防策略根据危险因素风险评估结果，进行孕产妇VTE的危险分层，以指导VTE预防方案。（一）围产期静脉血栓的预防、评估和管理2020年昆士兰指南：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防表1围产期血栓形成风险评估分级及管理风险评定产前产后评分处理评分处理高危≥4分早孕期开始抗凝治疗＞4分至少持续6周LMWH抗凝中危≥3分妊娠28周后抗凝治疗≥2分5-10天LMWH抗凝低危＜3分定期检测、避免脱水＜3分物理预防，早下床活动参照2015年英国皇家妇产科协会《妊娠期和产褥期血栓性疾病的急性管理》五、围产期静脉血栓性疾病的预防1、基本预防措施：1）手术操作尽量轻柔、精细，尽量避免静脉内膜损伤；2）术后早期翻身、主动或被动活动、下床活动.3）常规进行静脉血栓知识宣教；4）术中、术后适度补液，术后多进流食，避免脱水；5）健康生活方式，如控制血糖、血脂，戒烟、戒酒，有效锻炼。2、物理预防措施：足底静脉泵、梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，可同时与药物联合应用预防。单独使用物理措施预防仅适用于有高危出血风险或凝血功能异常的患者。出血风险降低后，建议继续与药物预防联合使用。应用前常规筛查禁忌证。3、药物预防措施：对于有出血风险的患者应权衡VTE预防与增加出血风险的利弊。1）LMWH是产前及产后预防VTE的首选药物。能达到普通肝素的预防和治疗效果，且比普通肝素更加安全。虽然LMWH可少量分泌到乳汁，但因其口服生物利用度低，基本不影响受哺乳的婴儿。其具有以下优点：（1）LMWH不透过胎盘，不产生致畸性和导致新生儿出血；（2）出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）、骨质疏松、骨密度降低、皮肤过敏反应等并发症较少；（3）—般无需常规行血小板计数、APTT等血液学监测；（4）根据体重而不是BMI调整剂量、皮下注射，使用方便。（2）UFH可用于妊娠期间VTE的预防和治疗。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，目前主要推荐用于肺栓塞时拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）或重度肥胖患者。（3）维生素K拮抗剂华法林能穿过胎盘，可能造成胎儿的流产、死产、胎儿出血、产生胚胎毒和致畸性，导致先天性畸形的风险增加。华法林被限制用于当肝素应用不适宜的情况，如孕妇合并人工心脏瓣膜。在哺乳期的应用是安全的。4、药物预防的注意事项1）药物间的换用或调整应谨慎，根据临床情况及患者病情达到个体化。2）对存在肾功能、肝功能异常或损害的患者，应注意调整药物剂量。LMWH、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者。3）椎管内血肿少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、椎管麻醉、穿刺）前、后，应短时间暂停使用抗凝药物。4）对使用硬膜外麻醉或镇痛者，应注意用药、停药及拔管的时机。对于使用LMWH的患者，应于末次给药18小时后拔管；使用小剂量UFH者，应于末次给药8-12小时后拔管，于拔管后2-4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必需于末次给药48hr后拔管。5、药物预防的禁忌症1）绝对禁忌症：（1）近期有活动性出血及凝血功能