《医疗机构医务管理规范（征求意见稿）》

ICS11.020CCS5032RegulationforMedicalAffairsManagementinmedicalinstitut2026.01.25在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。XXXX-XX-XX发布I前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4医务管理部门设置 5医务管理工作职责 6医务管理成效评价 参考文献 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省医院协会提出。本文件由江苏省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：江苏省医院协会、苏北人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、江苏省中医院、苏州大学附属第一医院、南通大学附属医院、徐州医科大学附属医院、江苏大学附属医院、江苏省肿瘤医院、南京医科大学附属逸夫医院、无锡市人民医院、常州市第一人民医院、淮安市第一人民医院。本文件主要起草人：徐道亮、朱宏、张为中、景抗震、吕东岭、姜惠芬、曹德林、刘筱、黄汉鹏、周学健、沈伟、杨敏、张红、王霄霖、郭娜、陈伟、刘彦。1医疗机构医务管理规范适用于三级公立医疗机构。本标准明确了医务管理的定义、部门设置、人员配备、权益保障、工作职责、成效评价等内容。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1医务管理MedicalAffairsManagement医务管理行政部门通过制定和实施规章制度，对医疗机构中的医疗全过程（包含不限于医疗质量、医疗安全、医疗效率、医疗技术应用）进行科学的组织、协调、监督与评估、反馈促改进的管理活动。3.2医疗机构MedicalInstitution经卫生行政部门批准设立，取得《医疗机构执业许可证》，并取得相应资质，以疾病诊断、治疗为核心，同时涵盖预防、康复、护理、保健等服务的卫生机构。3.3医疗质量管理MedicalQualityManagement按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。3.4医疗质量管理工具MedicalQualityManagementTool2为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环（PDCA循环）、品管圈(QCC)、疾病诊断相关分组(DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。3.5患者安全目标PatientSafetyGoal针对医疗机构为患者提供的医疗服务普遍存在的安全隐患及问题所提出的改进要求。3.6质量改进QualityImprovement质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。质量要求可以是有关任何方面的，如有效性、效率或可追溯性。3.7医疗安全（不良）事件MedicalSafety(adverse)Event指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。3.8临床路径ClinicalPathway医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量，控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为，减少资源浪费，使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。4医务管理部门设置4.1医务管理部门设置要求4.1.1三级公立医疗机构需独立设置医务管理部门。4.1.2根据当地卫生行政主管部门要求和医院具体实际情况，医务管理部门可下设二级科或三级科。4.2医务管理部门活动保障4.2.1医疗机构需为医疗管理部门配备独立办公预算和办公场所4.2.2医疗机构应按工作职责为医务管理人员提供必要的权限、场地、设备设施，以满足开展线上、线下医务管理活动需要。4.3医务管理人员配备要求34.3.1医务管理部门主要负责人应具有医学背景，同时具备3年及以上管理经验。4.3.2医务管理部门人员需熟悉相关医疗法律法规，具有应用医疗质量管理工具能力。4.3.3按每五百张实际开放床位配备不少于5名医务管理人员（可兼职），并按分院区的数目增加而适当增加。4.3.4有条件的医疗机构也可在急诊医学科、血液透析中心、重症医学科或手术室等重点科室配备专（兼）职医务管理人员。4.4医务管理人员权益保障4.4.1医务管理人员权益包括但不限于：同等级别管理人员中优先晋升、薪酬优先调档、心理压力定期监测和疏解。4.4.2医疗机构需建立医务管理人员选拔、培养体系，畅通提升医务管理能力的途径。可根据当地卫生行政主管部门要求和医院具体实际情况建立医务管理成效考核体系。5医务管理工作职责5.1医疗机构备案医疗机构诊疗范围、科目、诊疗地点、核定床位、限制类技术项目等发生增减时，医务管理部门需按规定向相关主管部门限期备案。5.2管理人员范围及注册考核管理人员范围包括但不限于所在医疗机构参与诊疗活动的执业医师、执业助理医师、临床技师。按上级卫生主管部门的规定对所在医疗机构参与诊疗活动的执业医师、执业助理医师进行注册备案和定期考5.3人员资质授权对手术操作分级、检验检查医嘱分级开具、检验检查报告分级审核、临床用血分级开具、值班人员、门急诊人员资质、限制类技术开展人员资质进行授权和动态调整管理。5.4技术项目准入和管理4全程监管国家、省限制类技术项目开展。全程监管院内新技术项目的开展。开展器官移植医院，负责器官移植相关管理工作。5.5诊疗行为全流程督查5.5.1医疗文书质量管理制定本医疗机构的各类医疗文书的质量管理制度，联合多部门对过程医疗文书和终末医疗文书进行常态监测和终末评估，从及时性、完整性、一致性、规范性、逻辑性、真实性等多维度进行医疗文书的质量管理。5.5.2医疗质量督查以医疗质量安全核心制度制定本医疗机构的医疗质量管理制度和规范，建立定期督查反馈体系。5.5.3科间及院间协同诊疗制定本医疗机构的协同诊疗制度和流程。根据医疗需求组织组织多学科协同会诊，协调复杂病种，规范多发伤、复合伤的危重患者收治问题，协调多院区间院内会诊。统筹安排有资质人员参加院间会诊。5.5.4会诊评价制定本医疗机构科间会诊管理制度，建立科间会诊质量评价流程。5.6推进专科诊疗能力建设5.6.1注重平台科室建设推进麻醉科、超声医学科、影像科、病理科、临床检验科等平台科室发展，促进其开展新技术、新项目，推动平台科室和临床科室间合作与交流。5.6.2推进专科晋级孵化平台建设明确医院内发展较慢的弱势或短板专科，落实专项人、财、物的扶持政策，促进弱势或短板专科晋级。5.6.3打造优势学科群根据医院历史和传统特点，以专病中心为抓手，扶持优势专科形成区域性诊疗学科群和区域诊疗中心。5.7优化诊疗服务流程协同参与分层评估患者对诊疗有序、社会公平、隐私保护、知情权等方面的需求，优化诊疗服务流程。5.8分析纠纷投诉及改进5协同建立医疗纠纷及投诉的管理制度和处理流程。分析纠纷投诉是否涉及医疗质量。对涉及医疗质量的专科及责任医（技）师进行反馈和责令整改。5.9优化医患沟通协同制定门诊及病房的医院医患沟通规范，协同健全住院期间医患沟通机制。强化医技人员医患沟通培5.10运行效率管理5.10.1医疗工作效率指标分析监控医疗工作效率指标如平均住院日、床位使用率等，组织制定相关管理办法，提高工作效率。5.10.2手术室管理督查手术行为，督查开台时间。协同分析手术室及设备耗材使用效率及合理性。督促临床科室建立围手术期全流程医疗安全管理制度和流程。急诊手术的调度。5.10.3入出院及医技检查效率管理协同推进入出院及医技检查预约信息化和智能化。评估医技检查科室的人员配比并考核工作效率。监控入出院及医技检查预约等待时长、医技报告质量并制定相应的管理制度和流程。5.10.4多院区协同管理制定多院区医务管理流程，保证多院区协同诊疗的安全性和效率。5.11应急保障5.11.1建立应急管理制度及流程制定院内、院外突发事件应急处置预案，并及时更新。其内容包括应急管理组织架构、人员管理、日常运营、设备物资调用、信息报送、院内保障处置流程、突发事件处置流程、重大活动保障流程、卫生应急队伍工作制度等。5.11.2建立院内应急人员选拔体系建设，不断完备应急队伍院内专家库建设。5.11.3建立院内应急人员定期培训和演练的制度和规范。5.11.4协助完成上级主管部门交办的各类医疗保障、应急救援、突发公共卫生事件的医疗应急救治工作。5.12社会责任5.12.1制定院内绿色通道体系管理制度，协调特殊患者的救治。5.12.2根据上级主管部门部署，协调安排临床医技人员参与对口支援、巡回医疗、重大突发事件救治。66医务管理成效评价6.1机构资质机构许可、专项许可、登记备案、证件管理、许可公示、人员公示完备规范。6.2执业行为管理制度完备执业行为中执业范围、名称标识、人员使用、医疗质量、知情告知、医学文件、急救转诊、会诊、义诊、体检等管理制度建立健全。6.3医疗技术准入和医疗技术临床应用管理制度完备，包括但不限于医疗技术目录管理制度、手术分级管理制度、医师授权制度、质量控制制度、档案管理制度、动态评估制度等以保障医疗技术临床应用的质量和安全，有条件医院通过信息化手段实现。6.4医疗质量管理院、科两级责任制体系形成。输血安全、母婴保健、互联网诊疗等得到有力保障。6.5医务管理督查反馈体系完备。医疗纠纷预防和不良事件反馈改进体系健全，有条件医院通过信息化手段实现。7参考文献[1]关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见（2023年，国务院办公厅﹝2023﹞10号）[2]医疗质量管理办法（2016年，国家卫生和计划生育委员会令第10号）[3]国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（2021年，国办发〔2021〕18号）[4]医疗卫生机构网络安全管理办法（2022年，国卫规划发〔2022〕29号）[5]医疗纠纷预防和处理条例（2018年，国务院令第701号）[6]关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知（2021年，国卫医发〔2021〕27[7]国家卫生健康委办公厅关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知（2020年，国卫办医函〔2020〕405号）[8]国家卫生健康委办公厅关于印发医院智慧服务分级评估标准体系（试行）的通知（2020年，国卫办医函〔2019〕236号）[9]医疗机构管理条例（2022年，国务院令第149号）[10]中华人民共和国医师法（2021年，第十三届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议）[11]关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知（2023年，国卫医政发﹝2023﹞12号）[12]关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知（2023年，国卫医政发〔2023〕11号）[13]健康中国行动（2019—2030年2019年，健康中国行动推进委员会）[14]医疗监督执法工作规范（试行2023年，国卫医急发〔2023〕35号）[15]国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）的通知（2024年，国卫办医政函〔2024〕87号）40号）[17]关于印发《江苏省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》的通知（2023年，苏卫医政〔2023〕38号）[18]江苏省医院评审办法（2023年，苏卫规（医政）〔2023〕4号）[19]中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（2019年，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议）[20]医疗技术临床应用管理办法（2018年，国家卫生健康委员会令第1号）[21]中华人民共和国民法典（2020年，第十三届全国人民代表大会第三次会议）[22]互联网医院管理办法（2018