2026年度隐患排查治理医疗质量安全排查整治行动方案

2026年度隐患排查治理医疗质量安全排查整治行动方案一、总则1.1编制目的为全面排查整治医疗质量安全领域各类风险隐患，压实医疗机构主体责任，筑牢医疗质量安全防线，保障人民群众就医安全，维护医疗行业正常秩序，结合本地实际，制定本方案。1.2编制依据本方案依据医疗质量管理办法、医疗质量安全核心制度要点、医疗机构投诉管理办法、医疗保障基金使用监督管理条例、国家卫生健康委2025-2027年医疗质量安全提升行动工作要求等相关规定编制。1.3适用范围本方案适用于辖区内各级各类医疗机构，包括各级公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所、体检机构、独立设置的医学检验机构、医学影像机构、血液透析机构等。1.4工作目标本次行动以消除隐患、防范风险、提升质量为核心，实现以下工作目标：辖区各级各类医疗机构排查覆盖率达到100%，排查范围覆盖所有科室、所有环节、所有岗位，无遗漏无盲区。排查发现的一般隐患整改完成率达到100%，重大隐患整改闭环管理率达到100%，所有隐患实现清单化管理、销号式落实。2026年度辖区内重大医疗质量安全事件、院感暴发事件、重大药品不良事件零发生。医疗纠纷投诉量同比下降30%以上，群众就医满意度提升至95%以上。建立健全医疗质量安全隐患排查长效工作机制，医疗机构质量安全管理水平实现整体性提升。二、组织架构与职责分工2.1专项行动领导小组成立市级医疗质量安全排查整治专项行动领导小组，由市卫生健康委主要负责人任组长，分管医疗、监督、医保的负责人任副组长，成员包括医政科、综合监督科、医保监管科、疾控科、中医科、基层卫生科相关负责人。领导小组下设办公室，办公室设在医政科，负责专项行动的日常统筹、协调调度、督导考核等工作。各县区要对应成立本级专项行动领导小组，负责辖区内行动的组织实施。2.2职责分工2.2.1领导小组职责负责专项行动的总体部署，研究解决行动推进中的重大问题，审定行动相关政策、考核标准、问责办法，统筹协调多部门联合执法工作，对行动成效进行总体评估。2.2.2领导小组办公室职责负责制定专项行动具体实施方案，组织召开动员部署、调度推进相关会议，收集汇总各地各单位工作进展，组织开展督导检查，梳理排查发现的共性问题，制定针对性改进措施，撰写行动阶段性报告和总结报告，完成领导小组交办的其他工作。2.2.3医疗机构职责各级各类医疗机构是医疗质量安全的责任主体，主要负责人是第一责任人。各医疗机构要成立本单位排查整治工作小组，制定具体实施方案，组织开展全员培训，全面开展自查自纠，建立隐患排查整改台账，落实整改措施，按时上报自查报告和工作进展，配合监管部门开展督导检查，持续完善本单位质量安全管理体系。2.2.4卫生监督执法部门职责负责对医疗机构执业行为、人员资质、核心制度落实、感染防控等方面开展执法检查，对发现的违法违规行为依法依规作出行政处罚，督促问题机构落实整改要求，对整改不到位的机构依法采取停业整顿、吊销执业许可证等处理措施。2.2.5医保监管部门职责负责对医疗机构医保基金使用情况开展专项检查，排查欺诈骗保风险隐患，依法查处虚构医疗服务、串换药品耗材、过度诊疗、乱收费等违法违规行为，维护医保基金安全。三、排查整治重点内容3.1医疗质量安全核心制度落实情况重点排查十八项医疗质量安全核心制度执行情况，具体包括以下内容：首诊负责制度落实。排查首诊医师是否按要求接诊患者，是否存在推诿拒诊急危重症患者的情况，首诊病历书写是否规范，患者转诊流程是否完善。三级查房制度落实。排查主任医师、副主任医师、主治医师查房频次是否符合要求，查房记录是否真实完整，查房提出的诊疗意见是否落实到位。疑难病例讨论、死亡病例讨论制度落实。排查讨论范围、讨论频次、参与人员是否符合要求，讨论记录是否规范，讨论提出的改进措施是否落实。会诊制度落实。排查急会诊、普通会诊响应时限是否符合要求，会诊医师资质是否符合规定，会诊记录是否完整，会诊意见是否落实。术前讨论制度落实。排查手术患者术前讨论覆盖范围是否符合要求，讨论内容是否全面，风险评估是否到位，应对措施是否可行。查对制度落实。排查诊疗全流程是否落实三查七对要求，是否存在发错药、打错针、输错血、做错手术的风险隐患，患者身份识别流程是否规范。手术安全核查制度落实。排查麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核查是否严格执行，核查记录是否完整，参与核查人员是否符合资质要求。危急值报告制度落实。排查危急值项目设置是否合理，报告流程是否通畅，报告时限是否符合要求，接报人员是否及时处置，处置记录是否完整。病历书写与管理制度落实。排查病历书写是否按时限完成，内容是否真实客观，是否存在涂改、伪造、隐匿病历的情况，电子病历操作留痕、权限管理、隐私保护措施是否完善。交接班制度落实。排查交班内容是否全面，重点患者交接是否到位，交接班记录是否完整，是否存在因交接不清导致的医疗安全隐患。临床用血审核制度落实。排查临床用血指征把握是否严格，用血前告知、审核流程是否规范，输血不良反应处置预案是否完善，输血记录是否完整。信息安全管理制度落实。排查医疗信息系统备份、应急处置预案是否完善，是否存在数据泄露、系统瘫痪的风险隐患，患者信息保护措施是否到位。3.2重点科室与重点环节风险隐患重点排查高风险科室、高风险环节的安全隐患，具体包括以下内容：重点科室排查。覆盖急诊医学科、重症医学科、手术室、产房、新生儿科、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、检验科、药房、疫苗接种点等科室。排查急诊科急救设备、药品是否配备齐全，急救流程是否顺畅，急危重症患者救治能力是否符合要求。排查重症医学科患者感染防控、病情评估、诊疗措施落实情况，是否存在交叉感染、处置不当的风险。排查血液透析室透析设备维护、透析用水质量检测、透析器复用管理情况，是否存在交叉感染风险。排查消毒供应中心消毒灭菌流程执行情况，无菌物品合格率是否达到100%，消毒灭菌记录是否完整。排查检验科生物安全防护、标本管理、检验报告质量控制情况，是否存在生物安全隐患。排查药房药品储存、调配、发放流程执行情况，是否存在发错药的风险。重点环节排查。覆盖手术操作、有创诊疗、麻醉、输血、输液、药物不良反应处置、院前急救等环节。排查手术操作是否符合规范，是否存在超范围手术、非授权人员手术的情况。排查麻醉前评估、麻醉过程监测、麻醉后复苏流程执行情况，是否存在麻醉安全隐患。排查输血前核查、输血过程监测、输血不良反应处置流程落实情况。排查输液反应处置预案是否完善，处置措施是否到位。排查院前急救人员资质、设备配备、转运流程是否符合要求，是否存在救治延误的风险。3.3感染防控风险隐患重点排查医疗机构感染防控全流程措施落实情况，具体包括以下内容：手卫生制度落实。排查手卫生设施配备是否齐全，医务人员手卫生依从率、正确率是否符合要求。重点部位感染防控。排查呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染防控措施落实情况，感染监测数据是否真实，干预措施是否有效。消毒隔离措施落实。排查诊疗环境、器械用具消毒流程执行情况，消毒效果是否符合要求，消毒记录是否完整。医疗废物管理。排查医疗废物分类收集、储存、转运、登记流程是否规范，是否存在医疗废物流失、泄露的风险。传染病防控。排查常态化传染病预检分诊、发热门诊管理、核酸检测、疫情报告流程落实情况，是否存在疫情扩散风险。院感应急管理。排查院感暴发应急预案是否完善，是否定期开展应急演练，发生院感暴发事件时报告、处置流程是否顺畅。3.4药械安全风险隐患重点排查药品、医疗器械、耗材全流程管理情况，具体包括以下内容：药品管理。排查药品采购、储存、调配、使用全流程是否规范，是否存在从非法渠道采购药品的情况，是否存在使用过期、变质、失效药品的情况。排查特殊管理药品双人双锁、处方审核、台账登记、余液销毁流程落实情况，是否存在流弊风险。排查高警示药品标识、存放、调配、使用管理情况，是否存在误用风险。排查疫苗冷链管理、温度监测、接种流程落实情况，是否存在疫苗质量安全隐患。医疗器械与耗材管理。排查医疗器械采购溯源、资质审核、使用登记流程落实情况，植入性医疗器械是否实现全程可追溯。排查大型医疗设备定期校验、维护保养、质量控制情况，是否存在设备故障导致的诊疗风险。排查一次性耗材储存、使用、销毁流程落实情况，是否存在复用一次性耗材的情况，是否存在使用不合格耗材的风险。3.5医保基金使用安全隐患重点排查医疗机构医保基金使用合规性，具体包括以下内容：诊疗服务合规性。排查是否存在虚构医疗服务、虚记费用、串换药品耗材、过度诊疗、过度检查、乱收费等欺诈骗保行为。医保结算管理。排查医保结算流程是否规范，是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院等违规行为，医保费用明细是否与实际诊疗情况一致。医保政策落实。排查是否严格执行医保药品、耗材、诊疗项目支付政策，是否存在诱导患者自费、转嫁医疗费用的情况。3.6投诉与纠纷处置隐患重点排查医疗机构投诉与纠纷处置机制建设情况，具体包括以下内容：投诉渠道建设。排查是否落实首诉负责制，投诉电话、投诉地点是否公开，投诉响应时限是否符合要求。纠纷处置管理。排查纠纷处置流程是否规范，是否建立纠纷隐患提前排查、提前介入机制，是否存在因处置不当导致矛盾升级的风险。问题整改落实。排查是否对投诉、纠纷反映的问题进行梳理分析，是否落实举一反三整改措施，是否定期向全体医务人员通报典型问题，开展警示教育。3.7人员资质与培训管理隐患重点排查医务人员资质与培训管理情况，具体包括以下内容：人员资质管理。排查是否存在非卫生技术人员从事诊疗活动的情况，医师、护士、医技人员是否具备相应执业资质，是否存在超范围执业、未备案多点执业的情况，特殊岗位工作人员是否经过专项培训考核合格后上岗。培训管理。排查是否定期开展医疗质量安全、院感防控、应急处置相关培训，培训内容是否贴合实际，培训考核是否严格，新入职人员是否经过岗前培训考核合格后上岗。应急演练。排查是否定期开展急危重症救治、院感暴发、药品不良反应处置、信息系统故障等应急演练，演练频次是否符合要求，演练效果是否达标，是否根据演练结果完善应急预案。四、工作步骤本次行动自2026年1月1日启动，至2026年12月31日结束，分为四个阶段推进。4.1部署启动阶段时间为2026年1月1日至2026年1月31日。市专项行动领导小组办公室制定印发全市行动实施方案，明确工作要求、排查重点、时间安排、考核标准。各县区制定本辖区行动实施方案，召开动员部署会议，传达工作要求，完成辖区内医疗机构全覆盖动员。各级各类医疗机构制定本单位行动实施方案，成立工作小组，明确责任分工，组织开展全员培训，确保所有医务人员掌握排查要求、排查内容、整改标准。4.2自查自纠阶段时间为2026年2月1日至2026年4月30日。各级各类医疗机构对照本方案明确的排查重点，组织开展全岗位、全环节、全流程拉网式自查，逐项排查风险隐患。对排查发现的隐患建立问题清单、责任清单、整改清单，实行台账化管理。一般隐患要立查立改，整改完成后及时销号。重大隐患要第一时间上报属地卫生健康行政部门，制定专项整改方案，明确整改责任人、整改措施、整改时限，确保整改到位。2026年4月25日前，各医疗机构完成自查工作，将自查报告、隐患台账上报属地专项行动领导小组办公室。各县区汇总本辖区自查情况，于2026年4月30日前上报市专项行动领导小组办公室。4.3督导检查阶段时间为2026年5月1日至2026年9月30日。各县区专项行动领导小组组织卫生监督、医保监管、质量控制专家组成联合督导组，采用四不两直方式对辖区内医疗机构开展全覆盖督导检查。三级、二级医疗机构督导覆盖率达到100%，基层医疗卫生机构、民营医疗机构督导覆盖率不低于90%，对投诉量高、既往问题多的机构要增加督导频次。督导检查要现场反馈问题，下达整改通知书，明确整改时限。对发现的违法违规行为，要依法依规作出行政处罚。对存在重大安全隐患的机构，要责令停业整顿，直至隐患消除后方可恢复执业。2026年8月1日至2026年9月30日，开展督导检查回头看，对前期发现问题的整改情况进行复核，确保所有问题整改到位，防止隐患反弹。市专项行动领导小组办公室组建市级督导组，对各县区行动开展情况进行抽查，抽查比例不低于各县区医疗机构总数的20%，对行动推进不力、问题整改不到位的县区进行通报批评。4.4总结提升阶段时间为2026年10月1日至2026年12月31日。各县区对本辖区专项行动开展情况进行全面总结，梳理排查发现的共性问题，分析问题产生的根源，制定针对性改进措施，完善本地医疗质量安全管理制度。各级各类医疗机构要以本次行动为契机，完善本单位质量安全管理体系，建立每月排查、每季度分析、每年评估的长效工作机制，持续提升质量安全管理水平。市专项行动领导小组对全市行动开展情况进行总结，梳理典型经验，通报典型案例，对表现突出的单位和个人进行通报表扬，对整改不力、问题严重的单位和个人进行通报批评、约谈问责。2026年12月25日前，各县区将年度总结报告上报市专项行动领导小组办公室。2026年12月31日前，市专项行动领导小组办公室形成全市年度总结报告，上报省卫生健康委。五、工作要求5.1提高思想认识医疗质量安全是医疗卫生工作的生命线，直接关系人民群众身体健康和生命安全。各地各单位要充分认识本次专项行动的重要意义，将其作为年度重点工作任务，主要负责人亲自部署，分管负责人具体推进，确保行动取得实效。5.2压实主体责任各级各类医疗机构要切实履行质量安全主体责任，主要负责人要牵头抓总，对照排查重点逐项排查，不走过场、不遮不掩，如实上报隐患情况。对隐瞒隐患、整改不到位导致发生安全事件的，要严肃追究主要负责人和相关责任人的责任。5.3强化督导问责各级督导组要坚持问题导向，严格执法标准，不徇私情、不走过场，对发现的问题要一追到底，整改不到位绝不放过。对发生重大医疗质量安全事件的，实行一案双查，既要追究医疗机构相关人员责任，也要追究监管部门失职失责责任。5.4加强宣传引导各地要充分利用官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道，宣传专项行动的进展和成效，曝光典型违法违规案例，引导群众参与监督。各医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，强化质量安全意识，营造人人重视质量、人人守护安全的良好氛围。5.5建立长效机制各地要以本次专项行动为契机，将医疗质量安全隐患排查纳入医疗机构年度校验、绩效考核、等级评审的重要内容，建立定期排查、定期通报