ERCP引起的胆胰肠结合部损伤防治的研究进展2026

ERCP引起的胆胰肠结合部损伤防治的研究进展2026胆胰肠结合部是多种疾病的好发部位，常见疾肿瘤、胰头胰管结石、累及胆总管末段的先天性胆管扩张症、Oddi括约肌功能障碍等。随着内镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)及相关诊疗技术的成熟和推广应和并发症也有逐渐增加的趋势[1]。ERCP最严重的并发症是胆胰肠结合为凶险，即使经过手术挽救了生命，也会因严重的病理生理改变(包括感染、器官功能不全等)导致住院时间延长，医疗费用大幅增加。远期并发症的情况较为复杂，有时与原发疾病难以鉴别和笔者团队临床经验，对ERCP引起的胆胰肠结一、ERCP引起胆胰管结合部损伤的防治策略MDT)在预防和治疗复杂胆胰肠结合部损伤方面发挥(一)治疗前评估现有的影像学、血液学检查尚无法全面、精状态。因此，当怀疑存在相关疾病时，需行MDT讨论。笔者所在的胆胰疾病MDT由消化内镜科、影像科、胆胰外科、病理科、核医学科、肿瘤科等组成。对于存在慢性腹痛、腹胀，间歇发道梗阻(阻塞性黄疸和急性胆管炎)、胰管梗阻(反复发作胰腺炎)、慢性十二指肠梗阻(胃排空延迟)等相关症状时，均行详细的影像学和血清管水成像、多排CT及超声内镜等。经过MDT专家的讨论和分析，对复不同诊疗技术(包括ERCP)的合理使用提供可靠依据。(二)制定合理的诊疗策略胆胰肠结合部疾病的诊治往往无法用单一的诊对相关风险因素做出预防性处理。其次，通过无腺瘤的大小、周围解剖状况(是否合并憩室)及胆管、胰管的受累情况。长度>2cm,不存在憩室等影响操作的解剖变异，首选内镜下黏膜剥离术对反复发作的末端胆管结石、胰头部结石、胆胰(三)围手术期处理MDT的技术支持是ERCP操作的最大安全保障。实践证明，提前制定防治并发症的标准化操作流程(standar并封闭可能穿孔的位置。然后，采用超声或X二、ERCP引起胆胰肠结合部损伤的常见并发症处理出血是ERCP仅次于急性胰腺炎的并发症，发生率为1%~2%。ERCP相关出血可分为早期出血(指操作过程及操作结束时发生的出血)与迟发性出血(指操作后数小时甚至数周后发生的出血)[2]。一般认为，内镜下括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)造成的十二指肠乳头部损伤，是ERCP相关出血最主要的原因[3]。十二指肠乳头损伤常见除可能由EST造成外，还包括ERCP途径行胆胰管狭窄扩张及胆管、胰凝血功能障碍、血小板计数减少(<50×10⁹/L)、使用抗凝药物、血液素[5-7]。因此，国内外相关指南均要求对有危险因素的患者行ERCP操凝药物(特别是抗血小板药物),以降低出血发生率。而对于出血风险较进行评估并指导治疗。具体分型如下：(1)活动性出血：ForrestIa型(喷射状活动性出血):表现为溃疡基底动脉呈搏动性喷射状出血；ForrestIb型(渗血):表现为溃疡表面持续性渗血，而非喷射状。(2)近期出血征象：ForrestⅡa(可见血管裸露):溃疡基底可见裸露的非活动性血管；ForrestⅡb型(附着血凝块):溃疡基底有血凝块附着；ForrestⅡc型(黑色基底或溃疡底部发黑):溃疡基底呈黑色或深色斑点。(3)无出血征象：ForrestⅢ型(清洁基底):溃疡基底清洁，无任何活动性出血或近期出血征象，通常表现为白胃肠内镜学会指南推荐的处理措施[10],高危类型出血(如ForrestIa、 Ib、Ⅱa型)应行内镜下止血，通常采用肾上腺素注射辅以电凝、钛夹可行保守治疗(如口服质子泵抑制剂等)。对于经内镜下止血的患者，均脉注射的形式给药，持续至术后72h[12]。ERCP导致的早期出血较易判断，通常在操作中即可发现，最常用的处理黏膜下注射联合球囊压迫止血[5-6,13]。管介入方法对出血的控制率为83%~100%,优先于外科手术[15-17]。近fcSEMS)置入技术正日益成为控制难治性出血的主要手段。在临床实践ERCP相关胆胰肠结合部损伤导致的迟发性出血较为少见，但部分严重患者可危及生命。对于ERCP术后数周内出现的上消化道出血症状(如便血等),应考虑是否为ERCP相关的迟发性出血。此类情况常通过内镜诊断，迟发性出血，笔者团队通常采用fcSEMS,必要时联合介入治疗，多能取(二)穿孔ERCP相关穿孔较少见，发生率仅有0.08%~0.6%。但随着内镜下黏膜剥[19-21]。ERCP术中造成的胆胰肠结合部位损伤是引发穿孔的主要原因，包括以下几种：(1)由内镜镜身引起的管腔穿孔，穿孔一般会引起腹膜炎；(2)由括约肌切开深度超过了胆管或胰管壁引发的穿孔，可引起腹膜后瘘及继发的腹膜后感染；(3)ERCP导丝或胆胰管支管外引起的穿孔。研究结果表明，ERCP相关穿孔的主要危险因素包括Oddi括约肌功能障碍、局部解剖结构改变(如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术)、壶腹周围胆胰管狭窄等解剖和病理学因素，以及括约肌切开、大地降低ERCP相关穿孔的发生率：(1)当内镜不能顺利推进至十二指肠水平部时，进镜需特别谨慎，切忌强行推进；(2)行EST时，应清楚辨认，切忌盲目切开；(3)选择适合尺寸的气囊，以避免与括约肌成形断ERCP相关穿孔具有较高的灵敏度和特异度。若在术中怀疑发生穿孔，[29]。值得注意的是，部分患者在ERCP术后数天X线检查不一定能够明确诊断，应行腹部CT检查[30]。ERCP相关穿孔通常按照Stapfer分类分为I～IV型：I型为外侧壁或内侧壁穿孔，通常官穿孔迹象。其中壶腹周围型(Ⅱ型)是临床上最常见的穿孔类型(约51%)[14]。对于StapferI型穿孔，通常首选内镜下治疗闭合穿孔[31]。常用疗无法闭合穿孔时，应立即行手术治疗。对于StapferⅡ型与Ⅲ型穿孔，通常首选保守治疗，主要治疗方式包括放置鼻质子泵抑制剂、使用抗菌药物等[35]。若保明显的造影剂外溢，建议行内镜治疗，以放置fcSEMS为首选治疗手段术治疗。主要手术方式包括胃-空肠造口术及胆管对于StapferIV型穿孔，一般行保守治疗术治疗[40]。对于乳头处的穿孔，若术中稳定，应立即行外科手术干预[39,41]。对引流管对胆汁进行引流，对于出现腹膜后游离气体但无症状者可予观察。金属及塑料支架的移位同样可引起穿孔，对腹膜后积液的穿孔，可行外科手术治疗[43]。较为复杂，建议行MDT讨论，综合内外科、介入科联合处理。国内外多(三)远期并发症ERCP远期并发症定义为术后30d以后出现的、与操作存在因果关系的病理状态。这一时间分界点已被国际主流指南采EST影响了Oddi括约肌的生理功能有关，括约肌切开过大可能导致其收缩、舒张功能障碍，胆道与十二指肠之间的屏[45-46]。Bergman等[47]收集了94例接受EST且结石完全清除、已行或2个月内行胆囊切除、ERCP时年龄≤60岁的患者完整的随访资料，中位随访15年，24%的患者出现晚期并发症，主要为胆总管结石复发(21例)及胆源性胰腺炎(1例),未观察到反复胆管炎或恶变；多数复发患者经ERCP证实存在结石，部分合并EST开口狭窄；晚期并发症多可通过内镜或保守治疗控制，仅少数需手术治疗。Dong等[48]回顾性分析了184例接受ERCP的胆总管结石患者资料，中位随访8.4年，发现术后分析结果表明，胆总管扩张(>1cm)、壶腹周围憩室及中至大切口的择创伤较小的取石方式。Langerth等[49]的研究也支持这个观点，同时发生急性胰腺炎和胆管炎的风险显著增加，推测可能与Oddi括约肌功能障碍有关。丹麦一项基于大规模人群登记数据的研究对1977—2003年接受ERCP治疗的21380例患者(其中一半接受EST,另一半未接受)进行了长期追踪，发现术后第1年胆管癌发生率较高，达到404例/10万人年；但随着时间推移逐年下降，术后2年、3~5年和5年以上的发生率分别为79、42和27例/10万人年。而未接受该操作的患者胆管癌发生率变化为术后第1年458例/10万人年，之后分